Il rene policistico (PKD) è una malattia genetica caratterizzata dalla presenza e dalla progressiva crescita di cisti nei reni. A differenza delle cosiddette semplici cisti, la PKD non è una malattia benigna e una larga percentuale di pazienti con PKD è a rischio di insufficienza renale, che richiede una dialisi o un trapianto di rene.
Quando un paziente apprende la sua diagnosi di PKD, la prima domanda che sorge è se sia curabile.
Prima di poter capire quale trattamento potrebbe funzionare per rallentare la malattia, è necessaria una breve deviazione nel ruolo di un ormone chiamato ADH o dell’ormone anti-diuretico (noto anche come vasopressina).
Il ruolo di ADH nel PKD
L’ADH ha aiutato la vita a evolversi dagli oceani alla terra, eoni fa. Se non fosse per l’ADH, molti organismi viventi non sarebbero in grado di sopportare la dura influenza disidratante della superficie terrestre più calda sotto un sole cocente!
Prodotto da una parte del cervello chiamata "ipotalamo", l’ADH è un ormone che agisce sul rene e lo mantiene e conserva l’acqua. È ciò che rende l’urina scura e concentrata quando non hai abbastanza acqua da bere o hai trascorso una giornata all’aperto sotto il sole cocente. Può, quindi, influenzare la quantità di acqua che deve essere espulsa e quanto deve essere "riciclato" per soddisfare i nostri bisogni (a seconda di altri fattori, tra cui l’assunzione di acqua e anche la temperatura ambiente).
Come si inserisce ADH nella discussione sulla CKD? Gli studi hanno dimostrato che l’ADH è uno dei principali promotori della crescita della cisti (la ragione dell’insufficienza renale) nella PKD. In altre parole, se si potesse in qualche modo abbassare i livelli di ADH, o bloccare la sua azione sulle cisti, potrebbe essere possibile rallentare la crescita della cisti e l’inesorabile progressione della PKD.
Opzioni di trattamento attuali
Comprendere il ruolo di ADH aiuta a comprendere le opzioni di trattamento disponibili e perché potrebbero funzionare, dall’aumento dell’assunzione di acqua a farmaci all’avanguardia.
- Maggiore assunzione di acqua: per quanto semplice possa sembrare, l’acqua potabile è un modo efficace per mantenere bassi i livelli di ADH. I livelli di ADH salgono quando si inizia a disidratarsi. In questo modo si innesca la risposta alla sete che ti fa bere un po ‘d’acqua, che porterà ad abbassare i livelli di ADH. In questo caso, l’idea è di mantenere l’ADH costantemente basso anticipando l’aumento di ADH. Si ipotizza che questo potrebbe rallentare la progressione della PKD. Tuttavia, quanto sia efficace e significativo in termini reali è ancora discutibile.
- Gestione delle complicanze: In assenza di altri trattamenti specifici attualmente disponibili, siamo limitati a gestire le complicanze della PKD. Questi includono ipertensione, infezioni renali, calcoli renali e elettroliti anormali. L’ipertensione viene trattata con farmaci specifici chiamatiACE inibitori o ARB. Un aumento dell’assunzione di acqua potrebbe anche aiutare a ridurre il rischio di altre due importanti complicanze correlate alla PKD: infezioni renali e calcoli renali.
Opzioni di trattamento future
La nostra comprensione del ruolo di ADH nel peggioramento della PKD ha portato a promettenti ricerche che potrebbero offrire opzioni di trattamento più concrete oltre agli interventi di "cerotto" sopra descritti.
La ricerca attuale si concentra sulla ricerca di farmaci che potrebbero bloccare l’azione dell’ADH e quindi prevenire l’aumento delle cisti (poiché l’aumento della dimensione della cisti è il punto cruciale dell’insufficienza renale nei pazienti con PKD).
Ecco alcuni esempi:
- Tolvaptan: Si tratta di un farmaco che è stato originariamente approvato per il trattamento di bassi livelli di sodio e agisce bloccando il sito (chiamato recettore V2) a cui l’ADH si legherebbe normalmente nel rene (pensate a il recettore V2 come il "buco della serratura" a cui l’ADH deve attaccarsi, mentre il tolvaptan è la "chiave falsa" che quando presente impedirà che ciò accada).
Il ben documentato trial TEMPO ha mostrato una potenziale applicazione clinica per tolvaptan nel rallentamento del declino della funzionalità renale nella PKD. Il meccanismo sembra rallentare la crescita del volume dei reni, il che porta a un declino della funzione renale inferiore per un periodo di tre anni. Tolvaptan, tuttavia, non ha ancora ricevuto le benedizioni della FDA negli Stati Uniti per il trattamento della PKD, in parte a causa delle preoccupazioni relative ai suoi effetti sul fegato. È già approvato per il trattamento della PKD in alcune altre parti del mondo).
- Octreotide: Questa è una versione sintetica a lunga azione di un ormone chiamato somatostatina. Una sperimentazione del 2005 ha riportato per la prima volta che un trattamento di sei mesi con la somatostatina potrebbe rallentare la crescita della cisti. Anche se sappiamo che il declino della funzione renale nella PKD segue la crescita della cisti, lo studio ha smesso di affermare che il rallentamento della crescita della cisti, in questo caso, si tradurrebbe in una protezione renale clinicamente significativa.
Poi, nel 2013, abbiamo visto i risultati della sperimentazione ALADIN pubblicata su Lancet. Questo studio ha avuto un periodo di follow-up più lungo rispetto agli studi precedenti e ha indicato un volume renale significativamente più basso nei pazienti trattati con octreotide a un anno di follow-up, ma non a tre anni.
Dati i dati che abbiamo finora, sembra che l’octreotide possa avere un ruolo potenziale nel trattamento della PKD. Per qualche ragione, sembra che l’octreotide rallenti la crescita del volume dei reni in un anno, ma gli effetti diventano insignificanti a lungo termine. Ovviamente, sono necessari studi più completi che esaminino dati a lungo termine sull’esito duro.
Sebbene entrambi questi agenti abbiano mostrato risultati promettenti finora (oltre ad altri contendenti come gli inibitori mTOR e altri farmaci negli studi clinici), il costo è una preoccupazione importante. A parità di condizioni, l’octreotide potrebbe essere un’alternativa più economica rispetto a tolvaptan per quello che potrebbe essere essenzialmente un trattamento per tutta la vita. Nel 2017, una fornitura di 30 (15 mg) pillole di tolvaptan è disponibile a $ 11.000 a $ 12.000 negli Stati Uniti, mentre 90 amp di octreotide (100 mcg iniezioni) hanno una spesa da $ 300 a $ 400!
