Hai considerato l’iscrizione a un piano sanitario EPO? Se è così, allora è importante capire esattamente quali sono questi piani e come funzionano, per assicurarsi che il piano soddisfi le tue esigenze.
Cosa succede se hai già l’assicurazione sanitaria EPO? Comprendere i dettagli di come funziona il tuo EPO ti aiuterà a utilizzare il tuo piano sanitario in modo efficace ed evitare errori costosi.
Cos’è un EPO (Organizzazione di fornitori esclusivi)?
Un tipo di assicurazione sanitaria gestita, l’EPO rappresenta l’ente fornitore esclusivo . L’assicurazione sanitaria EPO ha questo nome perché devi ottenere la tua assistenza sanitariaesclusivamente dai servizi sanitari fornitori con i contratti con l’EPO, o l’EPO non pagherà le cure. Come i loro cugini, PPO e HMO, i piani di salute EPO hanno regole di contenimento dei costi su come ottenere la vostra assistenza sanitaria. Se non segui le regole del tuo EPO quando ricevi servizi di assistenza sanitaria, non pagherà per le cure.
Le regole di un piano di salute di EPO sono incentrate su due tecniche di contenimento dei costi di base:
Dove e da chi si ottengono i servizi di assistenza sanitaria è limitato ai fornitori con cui l’UEB ha negoziato sconti.
- I servizi di assistenza sanitaria sono limitati a cose che sono necessarie dal punto di vista medico o che riducono i costi sanitari a lungo termine, come le cure preventive.
- Come funziona l’assicurazione sanitaria EPO?
Che cosa è necessario sapere sull’utilizzo dell’assicurazione sanitaria EPT?
Assicurati di leggere la tua polizza di assicurazione sanitaria con molta attenzione. Rimanere in rete e ottenere pre-autorizzazioni quando necessario potrebbe farti risparmiare un sacco di soldi. Diamo un’occhiata ai concetti più importanti da capire.
I requisiti di condivisione dei costi in un EPO sono bassi
La condivisione dei costi è una pratica in cui sia tu che la tua compagnia di assicurazione pagate per una parte dei servizi e di solito è ridotta al minimo con un EPO.
Questo include franchigie, copagamenti e coassicurazione. In effetti, alcuni EPO non richiedono alcuna deducibilità o coassicurazione e si limitano a fatturare un piccolo pagamento al momento del servizio. A causa della sua bassa condivisione dei costi e dei bassi premi, un EPO è una delle scelte di assicurazione sanitaria più economiche.
È necessario utilizzare il provider di rete
Ogni EPO ha una lista di fornitori di servizi sanitari denominata rete di fornitori. Questa rete offre ogni tipo di servizio di assistenza sanitaria immaginabile tra cui medici, specialisti, farmacie, ospedali, laboratori, strutture per i raggi x, logopedisti, ossigeno domestico e altro ancora.
In un piano sanitario EPO, è possibile ottenere servizi di assistenza sanitaria solo dai fornitori interni. Se si ottiene assistenza fuori dalla rete, l’EPO non pagherà per questo; sarai bloccato a pagare l’intero conto da solo. L’assistenza accidentale fuori dalla rete può essere un errore molto costoso quando si ha un EPO.
In ultima analisi, è tua responsabilità sapere quali sono i fornitori in-network con il tuo EPO. Ad esempio, non puoi presumere che solo perché un laboratorio è in fondo all’ufficio del medico dell’EPO, è in rete con il tuo EPO. Devi controllare. Allo stesso modo, non dare per scontato che l’impianto di imaging che ha fatto la mammografia l’anno scorso sia ancora in rete con l’EPO di quest’anno.
Le reti di provider cambiano. Se fai questa ipotesi e ti sbagli, dovrai pagare tu stesso l’intera fattura del mammogramma.
Esistono tre eccezioni ai requisiti della rete:
Se l’EPO non dispone di un provider di rete per il servizio speciale necessario. Se ciò accade, predisporre l’assistenza specialistica fuori dalla rete con l’EPO. Mantieni l’EPO nel ciclo.
- Se sei nel bel mezzo di un complesso corso di cure specialistiche quando diventi un membro EPO e il tuo specialista non fa parte dell’EPO. L’EPO deciderà se terminare o meno il corso del trattamento con il proprio medico corrente caso per caso.
- Per vere emergenze. Se hai un ictus, un attacco di cuore o un’altra vera emergenza, dovresti andare al pronto soccorso più vicino, indipendentemente dal fatto che sia o meno in rete con il tuo EPO. La maggior parte degli EPO copre il costo delle cure di emergenza ricevute presso la struttura fuori rete più vicina, come se si trattasse di assistenza in rete. Se è necessario essere ricoverati in ospedale dall’ER, tuttavia, l’EPO può chiedere all’ER fuori dalla rete di trasferirti in un ospedale della rete per l’ammissione.
- Non è necessario avere un medico di base
Il piano sanitario dell’EPO non richiede di avere un medico di base (PCP), sebbene ottenere un PCP sia comunque una buona idea.
Non è necessario avere un referral per vedere uno specialista
Con un EPO non ti sarà richiesto di ottenere un rinvio prima di vedere uno specialista. Ciò rende più facile vedere uno specialista da quando prendi tu la decisione da solo, ma devi stare molto attento a vedere solo gli specialisti in-network con l’EPO. Un vantaggio di avere un PCP è che spesso hanno familiarità con gli specialisti della tua comunità e molti specialisti hanno interessi particolari nella loro specialità, ad esempio, alcuni oncologi generali possono avere un interesse speciale nel cancro al seno, mentre un altro può avere un interesse speciale nel cancro ai polmoni.
Sarà necessario ottenere la pre-autorizzazione per servizi costosi
L’EPO richiederà di ottenere l’autorizzazione per alcuni servizi, in particolare quelli più costosi. Se un particolare servizio richiede una pre-autorizzazione (previa autorizzazione) e se non lo si ottiene, l’EPO può rifiutarsi di pagare. Il più delle volte i servizi che richiedono l’autorizzazione sono elettivi e non i servizi di emergenza, quindi un breve ritardo non costituirà un pericolo per la vita.
La pre-autorizzazione aiuta l’EPO a contenere i costi assicurandosi che tu abbia davvero bisogno dei servizi che ottieni. In piani come gli HMO che richiedono di avere un medico di base, il PCP è responsabile di assicurarsi che tu abbia davvero bisogno dei servizi che ottieni. Poiché l’EPO non richiede di avere un PCP, utilizza la pre-autorizzazione come meccanismo per raggiungere lo stesso obiettivo: l’EPO paga solo le cose che sono veramente necessarie dal punto di vista medico.
I piani EPO differiscono per quanto riguarda i tipi di servizi che devono essere pre-autorizzati. La maggior parte richiede la pre-autorizzazione per cose come risonanze magnetiche e TC, costosi farmaci da prescrizione, interventi chirurgici, ospedalizzazioni e attrezzature mediche come l’ossigeno domestico. Il Riepilogo dei vantaggi e della copertura dell’EPO in Europa dovrebbe dirvi di più sul requisito della pre-autorizzazione, ma è necessario prevedere che qualsiasi servizio costoso debba essere pre-autorizzato.
Sebbene il medico possa offrirsi volontario per ottenere la pre-autorizzazione, è in definitiva responsabilità dell’utente assicurarsi di ottenere un servizio pre-autorizzato prima di ricevere l’assistenza sanitaria. In caso contrario, l’EPO ha il diritto di rifiutarsi di pagare le cure, anche se l’assistenza è stata necessaria dal punto di vista medico e l’ha ottenuta da un fornitore di servizi di rete.
La pre-autorizzazione richiede tempo. Occasionalmente, avrai l’autorizzazione prima ancora di lasciare l’ufficio del medico. Di solito, ci vogliono alcuni giorni. In casi brutti o se c’è un problema con l’autorizzazione, possono anche volerci settimane. Consulta i nostri suggerimenti su come ottenere una richiesta di autorizzazione preventiva approvata.
Non devi sporgere reclami
Non hai problemi con le fatture e i moduli di richiesta quando hai un’assicurazione sanitaria EPO poiché tutta la tua assistenza è fornita in rete. Il tuo fornitore di assistenza sanitaria in rete fattura il tuo piano di salute EPO direttamente per le cure che ricevi. Sarai solo responsabile per il pagamento della franchigia, del rimborso e della coassicurazione.
Bottom Line on EPO Health Insurance
