Coordinamento delle prestazioni (COB) è un termine usato quando un paziente ha due o più piani di assicurazione sanitaria. Alcune regole si applicano per determinare quale piano di assicurazione sanitaria paga primario (primo), secondario (secondo) o terziario (terzo). Ci sono diverse linee guida per determinare in quale ordine l’ufficio medico deve fatturare ogni piano di assicurazione sanitaria:
Regola dipendente / non dipendente
La regola dipendente / non dipendente si applica al sottoscrittore del piano di assicurazione sanitaria e al coniuge dell’abbonato. Il principale pagatore è il piano di assicurazione sanitaria che copre il paziente come dipendente, abbonato o membro. Il pagatore secondario è il piano di assicurazione sanitaria che copre il paziente come dipendente.
Regola di compleanno
La regola di compleanno si applica ai figli a carico se i genitori sono sposati, non separati, o hanno un ordine di affidamento congiunto che non specifica la responsabilità di copertura sanitaria. La regola del compleanno stabilisce che il principale pagatore è determinato dal genitore il cui compleanno cade prima nell’anno solare. Nel caso in cui entrambi i genitori abbiano lo stesso compleanno, il piano di assicurazione sanitaria che ha fornito una copertura più lunga è il principale pagatore.
Regola di custodia
La Regola di custodia si applica ai figli a carico di genitori divorziati o separati senza un decreto di divorzio. L’ordine dei pagatori di assicurazione segue questo ordine:
- Il genitore affidatario
- Il coniuge del genitore affidatario
- Il genitore non affidatario
- Il coniuge del genitore non affidatario
Nel caso in cui vi sia un decreto di divorzio, il piano di assicurazione sanitaria del genitore che è assegnato dai tribunali per trasportare la copertura assicurativa sanitaria per il bambino è il principale pagatore.
Regola utente
La regola dell’iscritto determina:
- Quando l’abbonato ha un piano di assicurazione sanitaria attivo e un piano COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act), il piano di assicurazione sanitaria attiva è il principale pagatore.
- Quando l’abbonato o il coniuge dell’abbonato ha un piano di assicurazione sanitaria attiva e un piano COBRA, il piano di assicurazione sanitaria dell’abbonato è il principale pagatore.
- Quando l’abbonato ha un piano di assicurazione sanitaria attiva e un piano di assicurazione sanitaria inattivo, il piano di assicurazione sanitaria attiva è il principale pagatore.
- Quando l’abbonato ha due piani di assicurazione sanitaria attivi, il piano di assicurazione sanitaria che è stato attivo più a lungo è il principale pagatore.
Medicare Secondary Payer
Medicare Secondary Payer o MSP si riferisce alle prestazioni Medicare quando Medicare non è l’assicurazione principale. Medicare richiede a tutti i fornitori di assistenza sanitaria di sapere come determinare quando Medicare è l’assicurazione primaria o secondaria per i loro pazienti Medicare. Medicare è primario quando il paziente è:
- 65 anni o più e ha un piano di salute di piccoli gruppi attraverso il proprio datore di lavoro attuale o attraverso il datore di lavoro attuale del coniuge
- 65 anni con assicurazione attraverso un piano di pensionamento
- Disabile e ha un piccolo piano di salute del gruppo attraverso il proprio datore di lavoro attuale o tramite l’attuale datore di lavoro del coniuge
Nel caso in cui l’assicurazione primaria neghi il credito, Medicare può pagare solo in determinate situazioni.
Assicurazione di responsabilità civile di terzi
Per i servizi relativi agli incidenti, la seguente assicurazione di responsabilità civile deve essere sempre presentata come principale:
- Assicurazione auto o assicurazione auto inclusa, senza polizza, polizza o Med Pay
- Assicurazione contro la retribuzione del lavoratore
- Assicurazione per il proprietario
- Assicurazione contro la responsabilità
- Assicurazione di responsabilità civile aziendale
Medicaid – Il pagatore di ultima istanza
Medicaid è sempre il pagatore di ultima istanza. Ciò significa semplicemente che Medicaid paga sempre fino a quando sono presenti altri piani di assicurazione sanitaria. I destinatari sono tenuti a informare Medicaid di eventuali informazioni sull’assicurazione sanitaria. I fornitori sono anche responsabili di notificare a Medicaid l’assicurazione di terzi di cui sono a conoscenza e di informare Medicaid di eventuali pagamenti di terze parti ricevuti per conto del destinatario.
