La versione del disegno di legge sulla riforma dell’assistenza sanitaria del Senato introdotta il 20 luglio risulterebbe in franchigie nettamente superiori. In effetti, il Congressional Budget Office (CBO) prevede che la deduzione individuale media per un piano di benchmark standard sarebbe di $ 13.000 nel 2026. In particolare, questo è superiore alla loro proiezione dell’importo massimo disponibile che sarà consentito a quell’anno a meno che non venga modificata la formula per limitare i costi di tasca propria.
Chiaramente, questo è un problema che necessiterebbe di un ulteriore lavoro legislativo.
Nel corso del 2017, uno dei problemi più significativi per i repubblicani del Congresso è stato l’abrogazione e la sostituzione dell’ACA (Obamacare). La Camera ha approvato l’American Health Care Act (AHCA) all’inizio di maggio e lo ha inviato al Senato. I senatori del GOP hanno convocato un gruppo di lavoro partigiano per redigere la propria versione del disegno di legge, intitolata Better Care Reconciliation Act (BCRA), e l’ha presentata a fine giugno. I repubblicani del Senato hanno rilasciato una versione aggiornata della legislazione pochi giorni dopo, incorporando un requisito di copertura continua, che non era stato incluso nella loro versione precedente (qui potete vedere entrambe le versioni della proposta di legge del Senato).
Nuove versioni del BCRA sono state introdotte il 13 luglio (sommario sezione per sezione) e il 20 luglio (sommario sezione per sezione). Durante tutto il processo, il Senato non ha avuto audizioni in commissione o dibattiti bipartisan sulla proposta legislazione.
Il BCRA ha raggiunto un voto al Senato il 27 luglio quando è stato sostituito dalla lingua nella proposta di legge della Camera. Ha fallito con un ampio margine, 43-57. Il Senato ha anche respinto l’abrogazione "skinny" (l’Health Care Freedom Act), che doveva essere un mezzo per arrivare a un comitato di conferenza con la leadership del GOP House.
Il conto della Casa può ancora essere aggiunto al calendario del Senato se e quando i leader del GOP hanno i voti per approvare una versione del conto del Senato. Anche se non sappiamo ancora quale accordo – se mai – sarà infine raggiunto dai repubblicani al Senato, la versione del 20 luglio del BCRA ci dà un’idea di dove i repubblicani del Senato vogliono andare con la riforma dell’assistenza sanitaria.
Il BCRA che il Senato considerava il 27 luglio era simile alle versioni precedenti del disegno di legge, ma includeva anche l’emendamento Cruz e l’emendamento Portman. Nessuno di questi è stato valutato dal CBO, quindi non abbiamo numeri in termini di impatto. L’Emendamento Cruz avrebbe permesso agli assicuratori di vendere piani allettanti, non conformi all’ACA, purché vendessero almeno un piano d’oro, un piano d’argento e un piano "benchmark" secondo le regole della BCRA, che avrebbe un valore attuariale di 58 per cento. L’emendamento Portman assegnerebbe 100 miliardi di dollari per gli Stati da utilizzare per ridurre i costi extra per gli iscritti a basso reddito e garantirebbe agli Stati ulteriore flessibilità nell’utilizzare i fondi Medicaid per ridurre i costi extra per gli iscritti a basso reddito che passano lontano da Medicaid a copertura privata sotto la BCRA.
Il BCRA (senza gli emendamenti Portman e Cruz) è stato valutato dal CBO e analizzato da numerosi esperti di politica sanitaria, quindi abbiamo una buona idea di quale sarebbe l’impatto. L’Emendamento Portman avrebbe presumibilmente prodotto risultati inferiori a – costi iniziali, ma è importante notare che il denaro sarebbe stato fornito solo per sette anni; non c’era un meccanismo di finanziamento in corso nella legislazione.
L’emendamento Cruz avrebbe probabilmente comportato costi più elevati per chi acquistasse i piani non conformi che sarebbero emersi in seguito all’emendamento. L’analisi di seguito si basa sul punteggio CBO del BCRA. Dal momento che gli emendamenti di Cruz e Portman non sono stati valutati dal CBO, il loro impatto non è incluso nella seguente discussione sui costi extra-tascabili.
Anche se il BCRA cambierebbe molti aspetti dell’assicurazione privata e Medicaid, consideriamo per ora come avrebbe influito sui costi extra (tenendo presente che mentre questa particolare versione del disegno di legge non è stata approvata al Senato, un’altra versione di potrebbe essere riportato al piano del Senato).
In che modo il Senato Bill potrebbe incidere sui costi extra?
Il termine "out-of-pocket" descrive tutti i costi che le persone devono pagare quando hanno bisogno di cure mediche, dopo che la loro compagnia di assicurazione ha pagato la sua parte della fattura. Tuttavia, non include il costo dei premi, che devono essere pagati ogni mese, indipendentemente dal fatto che si utilizzino cure mediche.
Il racconto è che il BCRA comporterebbe maggiori costi extra. Diamo un’occhiata al perché ciò accadrebbe.
Secondo l’ACA, tutti i piani individuali e di piccoli gruppi devono coprire una varietà di servizi che sono considerati benefici sanitari essenziali, e tutti i piani (compresi i piani di grandi gruppi) devono coprire almeno il 60% dei costi medi dell’assistenza sanitaria (questo si applica a una popolazione standard, la percentuale dei costi coperti per un dato individuo dipende dalla quantità di assistenza sanitaria di cui la persona ha bisogno nel corso dell’anno). La percentuale media dei costi coperti da un piano è denominata valore attuariale (si noti che nel mercato individuale gli assicuratori possono vendere piani catastrofici – che hanno un valore attuariale inferiore al 60% – a una popolazione limitata, sebbene i sussidi premio ACA non possano essere utilizzati per quelli piani).
Un piano che ha un valore attuariale del 60 percento è designato come piano di bronzo nel caso dell’assicurazione sanitaria individuale e di piccoli gruppi, e soddisfa il requisito di fornire "valore minimo" nel caso di copertura di grandi gruppi. Poiché è difficile per le compagnie di assicurazione ottenere una progettazione del piano che corrisponda esattamente a un dato valore attuariale, gli assicuratori possono utilizzare un intervallo de minimus di -2 / + 2, pertanto il valore attuariale del piano di bronzo può variare dal 58 al 62 percento. Per il 2018 è stato previsto un ampliamento a -2 / + 5, ma i regolamenti finalizzati ad aprile 2017 richiedono un’ulteriore espansione del piano minimo del bronzo, a -4 / + 5. Quindi, secondo le regole attuali, i piani di bronzo nel 2018 saranno autorizzati a coprire una media del 56-65% delle spese mediche.
Ma con l’eccezione dei piani catastrofici di cui sopra, i piani di bronzo sono il minimo indispensabile in termini di ciò che gli assicuratori possono offrire. Il piano di riferimento, che tende ad essere molto più popolare con gli iscritti, è un piano d’argento, che ha un valore attuariale di circa il 70 percento. I sussidi premio ACA sono legati al costo di un piano d’argento e sussidi per la condivisione dei costi ACA sono disponibili solo se gli iscritti scelgono piani d’argento.
Tenendo tutto questo in mente, diamo ora un’occhiata alle disposizioni del BCRA. In generale, ci sono diversi aspetti del disegno di legge che servirebbero ad aumentare i costi extra-tascabili:
- Gli Stati sarebbero in grado di allentare le regole in termini di quali benefici devono essere coperti nei mercati dei singoli e dei piccoli gruppi, e quali i servizi sono soggetti ai limiti esatti dell’ACA e al divieto di massimali annuali e di beneficio su tutti i mercati, compresi i piani di grandi gruppi.
- Entro il 2026, i piani di "benchmark" andrebbero dall’avere deduzioni medie di circa $ 5,000 a deduzioni medie di $ 13.000. (notare che se l’ACA rimane in vigore, la deduzione media proiettata di $ 5,000 nel 2026 si applicherebbe alle persone che non hanno i sussidi per la condivisione dei costi, per una persona con un reddito di circa $ 26.500 nel 2026, il CBO prevede che la deducibilità media sarebbe essere solo circa $ 800 se si iscrivono a un piano di benchmark, dal momento che le sovvenzioni per la condivisione dei costi dell’ACA fanno costi molto più convenienti per gli iscritti a basso reddito).
- Le sovvenzioni per la condivisione dei costi verrebbero eliminate dalla BCRA, con costi molto più alti per le persone con redditi più bassi (come indicato sopra, le sovvenzioni per la condivisione dei costi dell’ACA ridurranno la deducibilità media del benchmark da $ 5,000 a $ 800 per una persona guadagnare il 175% del livello di povertà nel 2026 … ma solo se l’ACA e le sovvenzioni per la condivisione dei costi rimangono in vigore).
Sebbene il CBO progetti che un piano con un valore attuariale del 58 percento avrebbe una franchigia di $ 13.000 entro il 2026, essi prevedono anche che i costi massimi ammissibili (per benefici per la salute essenziali, in rete) saranno $ 10.900 sotto la formula corrente che viene utilizzata per determinare quanto ammonta al massimo l’importo massimo consentito ogni anno. Quella formula non è cambiata nel BCRA, ma questa è ovviamente una discrepanza che dovrebbe essere affrontata se il BCRA dovesse essere implementato. In sostanza, la legge richiede piani di riferimento che presentino vantaggi così deboli da non poter essere venduti.
Erode Benefici per la salute essenziali = Costi più elevati per i pazienti
Il BCRA consentirebbe agli Stati, attraverso il processo di esonero 1332 esistente – ma con molte meno restrizioni e guardrail rispetto all’attuazione dell’ACA – per modificare la definizione di benefici per la salute essenziali. Così, per esempio, uno stato potrebbe decidere che la copertura maternità non è più un beneficio per la salute essenziale e gli assicuratori non dovrebbero più coprirlo con nuovi piani sanitari (per quel particolare esempio, i piani di piccoli gruppi con 15 o più dipendenti includeranno ancora copertura maternità, a causa di una legislazione in vigore da decenni).
Se i piani possono essere venduti senza alcuni dei benefici attualmente previsti, le persone che necessitano di tali servizi dovrebbero ovviamente affrontare costi molto più elevati, dal momento che non avrebbero più copertura assicurativa sanitaria per quei particolari servizi. Cose come farmaci da prescrizione, trattamenti di salute mentale / abuso di sostanze e assistenza alla maternità sono tutte cose che potrebbero non essere coperte negli stati che scelgono di ridefinire i benefici sanitari essenziali sotto il BCRA.
È anche importante capire che il divieto dell’ACA sulla durata e sui limiti dei sussidi annuali, insieme al tetto della legge sui costi extra-tascabili, sono applicabili solo ai benefici sanitari essenziali, questo vale per i piani individuali e di piccoli gruppi, così come a grandi piani di datori di lavoro. Quindi, se uno stato dovesse ridurre il numero di servizi che rientrano nell’assicurazione di salute essenziale, gli assicuratori potrebbero comunque offrire una copertura per tali servizi, ma non sarebbero tenuti a limitare la spesa personale degli iscritti su di loro, e sarebbero in grado di imporre limiti massimi di durata e beneficio annuale per i servizi che non sono più considerati benefici sanitari essenziali.
Le sovvenzioni BCRA sarebbero collegate ai piani di bronzo anziché all’argento
Il BCRA continuerebbe a fornire sussidi premium che sarebbero modellati liberamente sui sussidi premio ACA, ma non altrettanto robusti. Si estenderebbero solo alle persone che guadagnano il 350% del livello di povertà, invece del 400% dell’ACA (per riferimento, il limite massimo di reddito per l’ammissibilità ai sussidi per una famiglia di quattro in base ai livelli di povertà del 2017 sarebbe $ 86.100, invece di $ 98.400) . Avrebbero anche bisogno di persone anziane (in alcuni casi di 40 anni) con reddito superiore al 250% del livello di povertà per pagare una percentuale maggiore del loro reddito per un piano di riferimento.
Ma forse la cosa più importante, i sussidi per i premi della BCRA sarebbero collegati a un piano con un valore attuariale del 58% (invece degli attuali piani d’argento, che hanno un valore attuariale del 68-72%).
Quindi, a partire dal 2020, il piano "standard" avrebbe un valore attuariale pari all’attuale piano in bronzo della scala inferiore. Nella loro analisi del BCRA, il CBO osserva che attraverso i piani attuali in argento, la franchigia media è di circa $ 3.600, mentre il piano medio in bronzo ha una franchigia di circa $ 6.000. Ma le franchigie e i costi totali tascabili aumentano con l’inflazione medica. Nella loro analisi del 20 luglio del BCRA, il CBO prevede che deducibili medi per i piani di riferimento sotto il BCRA sarebbero $ 13.000. E ancora, piuttosto che essere il gradino più basso della scala, questi sarebbero i piani di riferimento.
Attualmente, i piani d’argento sono di gran lunga la categoria più popolare di copertura. Nel 2017, su 9,65 milioni di persone che si sono iscritte a piani sanitari attraverso HealthCare.gov, 7,1 milioni hanno selezionato piani d’argento. Se queste persone vogliono mantenere il loro attuale livello di copertura sotto il BCRA, dovranno pagare una parte più ampia dei premi, dal momento che le sovvenzioni per i premi mireranno a mantenere una copertura molto meno robusta a una percentuale accessibile dei redditi degli iscritti.
Se, invece, decidono di acquistare i piani con i premi resi accessibili dai sussidi della BCRA, finiranno con costi molto più elevati se e quando hanno bisogno di utilizzare la loro copertura.
Eliminazione delle sovvenzioni per la condivisione dei costi = Costi straordinariamente elevati per le spese extrascolastiche
Le sovvenzioni per la ripartizione dei costi dell’ACA sono disponibili solo quando gli iscritti selezionano i piani d’argento e hanno un reddito familiare che non supera il 250 percento del livello di povertà. Ma dei 7,1 milioni di persone che hanno selezionato i piani d’argento su HealthCare.gov per il 2017, più di 5,7 milioni hanno acquistato piani che includono riduzioni della condivisione dei costi. Questi sussidi spesso riducono le franchigie medie a meno di $ 1.000, rendendo l’assistenza sanitaria accessibile alle persone che altrimenti non sarebbero in grado di permetterselo, anche con l’assicurazione sanitaria.
Ma il BCRA, come l’AHCA, eliminerebbe i sussidi di condivisione dei costi dopo il 2019. Ciò significa che le persone che attualmente sono in grado di ottenere piani con franchigie di $ 0 o $ 500 dovrebbero invece affrontare franchigie di $ 6.000 o $ 7.000. E entro il 2026, il CBO prevede che tali franchigie cresceranno fino a $ 13.000 (anche in questo caso, supponendo che la formula per il calcolo dei limiti massimi out-of-pocket sia aggiustata per consentire l’implementazione del BCRA).
Sebbene i sussidi per la condivisione dei costi siano disponibili per gli iscritti con un reddito fino al 250% del livello di povertà, forniscono il massimo beneficio alle persone con reddito fino al 200% del livello di povertà (che attualmente è di circa $ 24.000 per un singolo individuo, ma il il livello di povertà aumenta ogni anno). Queste persone avrebbero comunque diritto all’assistenza premium ai sensi della BCRA, ma i piani che sarebbero a loro disposizione e resi accessibili dai sussidi premium avrebbero franchigie che consumerebbero, in molti casi, metà del loro reddito. E per le persone con reddito inferiore al livello di povertà, le franchigie sarebbero letteralmente più delle loro entrate annuali.
Il risultato, secondo la proiezione del CBO, è che le persone a basso reddito sarebbero molto più propense a rinunciare all’assicurazione sanitaria, piuttosto che acquistare una copertura che richiederebbe loro di pagare una porzione così grande del loro reddito per soddisfare la franchigia.
Transizione da Medicaid all’assicurazione privata = Maggiore al di fuori del giro
Il BCRA porrà gradualmente fine al finanziamento federale rafforzato che gli stati attualmente riescono a coprire le loro popolazioni di espansione Medicaid. Convergerebbe anche i normali finanziamenti federali Medicaid dal suo attuale incontro a tempo indeterminato ad un riparto pro capite che verrebbe infine indicizzato all’indice dei prezzi al consumo (che tende ad aumentare molto più lentamente dei costi Medicaid).
Il risultato, secondo le proiezioni della CBO, sarà una riduzione di $ 756 miliardi nelle spese federali Medicaid nel prossimo decennio, con una spesa nel 2026 inferiore di circa il 26% rispetto alla normativa attuale. Il CBO ha anche pubblicato un’analisi estesa, stimando che i finanziamenti federali Medicaid entro il 2036 saranno inferiori del 35% rispetto a quelli previsti dalla legge attuale.
Il risultato di tutto questo è che entro il 2026 ci saranno circa 15 milioni di persone in Medicaid in meno rispetto a quanto previsto dalla legge attuale e che la disparità continuerà a crescere anche nel prossimo decennio.
Le persone coperte da Medicaid sono responsabili solo delle spese vive nominali. Molti di quei 15 milioni di persone diventeranno semplicemente non assicurati se perdono l’accesso a Medicaid. Ma coloro che passano all’assicurazione sanitaria privata (magari con l’aiuto di sovvenzioni premium) dovranno affrontare costi straordinariamente elevati. Ciò è particolarmente vero in considerazione dell’eliminazione dei sussidi di condivisione dei costi da parte della BCRA e del fatto che i piani di riferimento avranno un valore attuariale di appena il 58 percento. Una franchigia di $ 13.000 non è semplicemente realistica per una persona che vive in povertà o solo leggermente al di sopra della povertà.
