Il 20 gennaio, ore dopo la sua inaugurazione, il presidente Trump ha firmato un ordine esecutivo volto a "ridurre al minimo l’onere economico dell’Affordable Care Act". L’ordine esecutivo rileva che l’amministrazione Trump sta cercando l’abrogazione dell’ACA, ma che nel frattempo, Trump vuole che le agenzie federali siano il più flessibile e indulgente possibile nel far rispettare le disposizioni dell’ACA.
Le agenzie federali sono incaricate di "rinunciare, rinviare, concedere esenzioni o ritardare l’attuazione di" qualsiasi disposizione dell’ACA che imporrebbe un onere finanziario o normativo agli Stati o su "individui, famiglie, fornitori di assistenza sanitaria, assicuratori sanitari, pazienti, destinatari di servizi sanitari, acquirenti di assicurazione sanitaria o produttori di dispositivi medici, prodotti o farmaci ", in pratica tutti coloro che sono coinvolti nel sistema sanitario.
Inoltre, l’ordine esecutivo ordina alle agenzie federali di "fornire una maggiore flessibilità" agli stati che desiderano attuare i loro programmi sanitari unici e la riforma dell’assistenza sanitaria.
Cosa significa tutto questo?
Sebbene l’ACA sia lungo quasi mille pagine, ci sono diverse migliaia di pagine di regolamenti federali, principalmente da CMS / HHS e dall’IRS, che hanno interpretato e chiarito varie parti della legge e hanno creato indicazioni laddove fosse necessario.
Alcune parti dei dettagli di esenzione per disagio simil-ACA e le specifiche di ciò che è considerato un trattamento preventivo richiedevano ulteriori regolamenti federali per elaborare i dettagli dopo il fatto (ad esempio, ecco perché le cure preventive specifiche per le donne non sono state risolte fino al 2011, nonostante l’ACA sia stata promulgata nel 2010).
Cambiare l’ACA richiede di per sé un atto del Congresso. Ma cambiare le regole che sono state implementate dalle agenzie federali richiede solo nuovi regolamenti federali. Non è così semplice come il tratto di una penna, tuttavia. La legge sulla procedura amministrativa, che è in vigore dagli anni ’40, regola le modalità con cui le agenzie federali promulgano le regole.
Per le regole HHS, viene pubblicata una bozza di regola, quindi viene richiesto un periodo di commento pubblico. Al termine del periodo di commento pubblico, HHS prende le decisioni in base ai commenti pubblici e pubblica i regolamenti finali, compresi i dettagli sui commenti ricevuti e le loro risposte a tali commenti. Quindi i nuovi regolamenti non avvengono da un giorno all’altro (anche se vale la pena notare che il modo in cui viene gestito il processo di definizione delle regole potrebbe anche cambiare sotto l’amministrazione Trump).
Ma fondamentalmente, l’amministrazione Trump sta dicendo alle agenzie federali di essere il più indulgenti possibile nella loro applicazione delle disposizioni ACA che comportano tasse, sanzioni o altri oneri. Le principali questioni che sono state messe a fuoco con questo ordine esecutivo sono il mandato individuale e la flessibilità per gli stati di affrontare la riforma dell’assistenza sanitaria in un modo specifico dello stato.
Il mandato individuale
Il mandato individuale richiede la maggior parte degli americani per mantenere la copertura assicurativa sanitaria o affrontare una sanzione quando presentano le dichiarazioni dei redditi.
Ma ci sono numerose esenzioni al mandato. Alcuni di essi sono chiaramente definiti nel testo dell’ACA, ma altri – in particolare, le specifiche di ciò che si qualifica come un’eccezione di disagio – sono stati lasciati all’HHS per determinare.
Sotto l’amministrazione Trump, il Dipartimento della salute e dei servizi umani potrebbe scegliere di ampliare l’ammissibilità per un’eccezione di disagio, lasciando che molte più persone non siano assicurate senza dover pagare una sanzione fiscale per farlo (ovviamente, andare senza assicurazione è un rischio significativo che va ben oltre la sanzione fiscale, se non sei assicurato e hai bisogno di assistenza medica, sei da solo per le spese mediche e potresti non essere in grado di ottenere assistenza oltre alla valutazione / stabilizzazione di base che i reparti di emergenza sono tenuti a fornire).
Se il mandato individuale è abrogato (via legislazione) o rilassato (attraverso un’azione normativa derivante dall’ordine esecutivo) nel prossimo futuro, il mercato delle assicurazioni sanitarie individuali potrebbe essere destabilizzato. Le tariffe aumenterebbero probabilmente per il 2018, e più operatori probabilmente sceglierebbero di uscire interamente dal mercato individuale.
Ma abrogare o rilassare il mandato individuale all’inizio del mandato di Trump dovrebbe soddisfare parte della promessa elettorale promossa per liberarsi dell’ACA (Obamacare) e fare appello alle persone che non amano il mandato individuale. Per chiarire, sebbene il mandato individuale sia certamente una delle disposizioni meno diffuse dell’ACA, è una parte essenziale di un sistema di assicurazione sanitaria che fornisce copertura per le condizioni preesistenti, che l’ACA richiede anche. Non è possibile avere una copertura per le condizioni preesistenti senza un modo per garantire che le persone rimangano coperte quando sono in buona salute, piuttosto che aspettare che si ammalino per iscriversi.
Flessibilità statale nella riforma dell’assistenza sanitaria
Gli Stati hanno già una certa flessibilità nell’ambito dell’ACA: 1332 esenzioni consentono agli Stati di adottare un approccio innovativo all’attuazione dell’ACA, a patto che rispettino una serie di linee guida stabilite nell’ACA. Alle Hawaii è stata recentemente concessa una rinuncia 1332 che consente allo stato di evitare di avere uno scambio di assicurazione sanitaria di piccole imprese, dal momento che Hawaii ha già un solido sistema di assicurazione sanitaria sponsorizzato dal datore di lavoro incaricato dallo stato.
E diversi stati hanno utilizzato 1115 esenzioni per implementare l’espansione Medicaid con modifiche che differiscono dall’espansione Medicaid richiesta nell’ACA. Ma sotto l’amministrazione Obama, il CMS ha rifiutato di consentire alcune delle disposizioni più conservative che sono state richieste in alcune proposte di esenzione 1115.
Ad esempio, diversi stati hanno proposto un requisito di lavoro per gli adulti normodotati per essere idonei per il Medicaid espanso (nel senso che dovrebbero lavorare, essere attivamente coinvolti in una ricerca di lavoro, nella scuola / nella formazione professionale o prendersi cura dei bambini a carico al fine di ricevere i benefici Medicaid). In ogni caso, CMS ha respinto proposte del genere, e ha solo permesso di includere programmi di formazione professionale volontaria. Ma sotto l’amministrazione Trump, potremmo vedere gli stati che optano per espandere Medicaid (ricevendo in tal modo ulteriori finanziamenti federali per il loro programma statale Medicaid) con un requisito di lavoro approvato dal CMS.
Questo è solo un esempio; ci sono molti aspetti della riforma dell’assistenza sanitaria su cui le legislature statali repubblicane si sono scontrate con l’amministrazione Obama, e l’ordine esecutivo di Trump dà loro più di un chiaro percorso per attuare le riforme a modo loro. Nel gennaio 2017 la Camera dei rappresentanti del Minnesota ha approvato una legge che consentirebbe ai vettori di assicurazioni sanitarie di vendere piani senza una serie di prestazioni coperte che rientrano attualmente sotto l’egida dei benefici sanitari obbligatori. Il Senato del Minnesota ha tuttavia respinto quella parte della legislazione e non è stata implementata. Ma se una legislazione simile dovesse essere promulgata da altri stati in corso (supponendo che l’ACA stessa non sia stata abrogata), gli Stati avrebbero bisogno di una rinuncia 1332 per attuarla. L’amministrazione Obama non avrebbe mai concesso tale rinuncia, ma l’amministrazione Trump ha molte più probabilità di farlo.
Vale la pena notare che la struttura di Medicaid stessa probabilmente cambierà sotto l’amministrazione Trump con eventuale legislazione di sostituzione ACA. I legislatori repubblicani stanno spingendo per passare il programma a bloccare le sovvenzioni o le quote pro-capite, piuttosto che l’attuale impegno di corrispondenza a tempo indeterminato che il governo federale usa per finanziare Medicaid.
Cosa succede dopo?
Quasi tutto è ancora nell’aria in termini di futuro della riforma dell’assistenza sanitaria. La legislazione sull’abrogazione dell’ACA è attualmente in fase di stesura da quattro commissioni del Congresso. I legislatori non si sono ancora coalizzati attorno a un sostituto, sebbene sul tavolo ci siano numerose proposte (tra cui alcune introdotte di recente nella sessione legislativa del 2017, come il disegno di legge Cassidy-Collins).
Le informazioni dell’amministrazione Trump sono state relativamente scarse e alquanto contrastanti in termini di come l’ordine esecutivo sarà attuato, ma ora che la maggior parte dei candidati al governo di Trump sono stati confermati, potrebbe essere imminente un’azione normativa relativa all’ordine esecutivo.
Alcuni stati prenderanno le cose nelle loro mani, approvando leggi per mantenere certi aspetti dell’ACA in atto indipendentemente dai cambiamenti a livello federale. Ad esempio, il giorno dopo che Trump ha firmato l’ordine esecutivo, New York ha annunciato i regolamenti dello stato per proteggere l’accesso a contraccettivi a costo zero e gli aborti medicalmente necessari sui piani sanitari regolamentati dallo stato.
Per il momento, nulla è cambiato sulla tua assicurazione sanitaria o sulle norme che regolano l’assicurazione sanitaria. L’ACA è ancora in vigore, è ancora necessario mantenere la copertura, i piani sanitari non possono utilizzare la sottoscrizione medica o escludere la copertura per le condizioni preesistenti e sussidi premium (cioè crediti d’imposta premium) sono ancora disponibili nella borsa per aiutarti a permetterti la copertura.
