I codici di assicurazione sono utilizzati dal piano sanitario per prendere decisioni su quanto pagare al proprio medico e altri fornitori di servizi sanitari. In genere, vedrai questi codici nella tua Spiegazione dei vantaggi e delle spese mediche.
Una Spiegazione dei vantaggi (EOB) è una forma o un documento che può essere inviato dalla compagnia assicurativa diverse settimane o mesi dopo che il servizio sanitario è stato pagato dalla compagnia di assicurazione.
La tua EOB è una finestra sulla storia della fatturazione medica. Esaminalo attentamente per assicurarti di aver effettivamente ricevuto il servizio da fatturare, l’importo che il medico ha ricevuto e la tua quota sono corretti, e che la diagnosi e la procedura sono correttamente elencate e codificate.
Importanza dei codici di assicurazione
Le EOB, i moduli di richiesta di assicurazione e le spese mediche del medico o dell’ospedale possono essere difficili da comprendere a causa dell’uso di codici per descrivere i servizi prestati e la diagnosi. Questi codici vengono spesso utilizzati al posto di un inglese semplice e potrebbe essere utile per conoscere questi codici, soprattutto se si hanno uno o più problemi di salute cronici.
Ad esempio, milioni di americani hanno il diabete di tipo 2 insieme all’ipertensione e al colesterolo alto. È probabile che questo gruppo di persone abbia più servizi sanitari rispetto all’americano medio e, pertanto, dovrà rivedere più EOB e spese mediche.
Sistemi di codifica
I piani sanitari, le società di fatturazione medica e gli operatori sanitari utilizzano tre diversi sistemi di codifica. Questi codici sono stati sviluppati per garantire che vi sia un modo coerente e affidabile per le compagnie di assicurazione sanitaria per elaborare le richieste degli operatori sanitari e pagare per i servizi sanitari.
Terminologia procedurale corrente
I codici CPT (Current Procedural Terminology) sono usati dai medici per descrivere i servizi che forniscono. Il tuo medico non verrà pagato dal tuo piano sanitario a meno che un codice CPT non sia elencato nel modulo di richiesta.
I codici CPT sono sviluppati e aggiornati dall’American Medical Association (AMA). Sfortunatamente, AMA non fornisce accesso aperto ai codici CPT. Gli emittenti di fatture mediche che utilizzano i codici devono acquistare libri di codice o l’accesso online ai codici dell’AMA.
Il sito AMA consente di cercare un codice o il nome di una procedura. Tuttavia, l’organizzazione ti limita a non più di 5 ricerche al giorno (devi creare un account ed effettuare l’accesso per poter utilizzare la funzione di ricerca). Inoltre, il medico può avere un foglio (chiamato un modulo di incontro o "superbill") che elenca i codici di diagnosi e CPT più comuni utilizzati nel suo ufficio. L’ufficio del medico può condividere questo modulo con voi.
Alcuni esempi di codici CPT sono:
- 99201 – ufficio o altra visita ambulatoriale per la valutazione e la gestione di un nuovo paziente
- 93000 – elettrocardiogramma
- 36415 – raccolta di sangue venoso mediante venipuntura (prelievo di sangue)
Sistema di codifica procedura comune sanitario
Il Sistema di codifica di procedura comune di assistenza sanitaria (HCPCS) è il sistema di codifica utilizzato da Medicare.
I codici HCPCS di livello I sono gli stessi dei codici CPT dell’American Medical Association.
Medicare mantiene anche un insieme di codici noto come HCPCS Livello II. Questi codici sono utilizzati per identificare prodotti, forniture e servizi non inclusi nei codici CPT, come servizi di ambulanza e attrezzature mediche durevoli (sedie a rotelle e letti d’ospedale), protesi, plantari e materiali di consumo che vengono utilizzati al di fuori dell’ufficio del medico.
Alcuni esempi di codici HCPCS di livello II sono:
- L4386 – stecca per camminare
- E0605 – vaporizzatore
- E0455 – tenda per ossigeno
I Centri per Medicare e Servizi Medicaid mantengono un sito Web in cui sono disponibili al pubblico informazioni aggiornate sul codice HCPCS.
Classificazione internazionale delle malattie
Il terzo sistema di codifica è la classificazione internazionale delle malattie, o codici ICD. Questi codici, sviluppati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), identificano le tue condizioni di salute o diagnosi. I codici ICD vengono spesso utilizzati in combinazione con i codici CPT per garantire che le condizioni di salute e i servizi ricevuti corrispondano.
Ad esempio, se la tua diagnosi è di bronchite e il tuo medico ha ordinato una radiografia della caviglia, è probabile che la radiografia non venga pagata perché non è correlata alla bronchite. Tuttavia, una radiografia del torace è appropriata e verrebbe rimborsata.
Alcuni esempi di codici ICD-10 sono:
- E66.0 – obesità dovuta a calorie in eccesso
- F32.0 – depressione lieve
- S93.4 – distorsione alla caviglia
È disponibile un elenco completo di codici diagnostici (noto come ICD-10) per scaricare dal sito Web CMS e ICD10data.com rende abbastanza semplice la ricerca di vari codici. In Gli Stati Uniti sono passati dai codici ICD-9 a ICD-10 nel 2015, ma il resto dei moderni sistemi sanitari del mondo ha implementato l’ICD-10 molti anni prima. I codici CPT continuano ad essere utilizzati in combinazione con i codici ICD-10 (entrambi vengono visualizzati su richieste mediche), poiché i codici CPT sono per la fatturazione, mentre i codici ICD-10 servono per documentare le diagnosi.
Errori di codifica
L’uso dei tre sistemi di codifica può essere gravoso per un medico praticante e per il personale ospedaliero impegnato ed è facile capire perché si verificano errori di codifica. Poiché il tuo piano sanitario utilizza i codici per prendere decisioni su quanto pagare il tuo medico e altri operatori sanitari, gli errori possono costarti denaro.
Un codice errato può etichettarti con una condizione relativa alla salute che non hai (ci sono ancora timori che le condizioni preesistenti possano ancora una volta diventare un ostacolo per ottenere una copertura sanitaria nell’ambito degli sforzi di riforma dell’assistenza sanitaria del GOP), causare un pagamento in eccesso al tuo medico e potenzialmente aumentare le spese vive, o il tuo piano sanitario potrebbe rifiutare il tuo reclamo e non pagare nulla. È possibile che il medico, il pronto soccorso o l’ospedale utilizzino in modo impreciso i servizi ricevuti, codificando la diagnosi sbagliata o le procedure sbagliate. Anche semplici errori tipografici possono avere conseguenze significative.
Ad esempio: Doug M. è caduto mentre faceva jogging. A causa del dolore alla caviglia, andò al suo pronto soccorso locale. Dopo aver avuto una radiografia della caviglia, il medico ER ha diagnosticato una distorsione alla caviglia e ha mandato a casa Doug a riposare. Diverse settimane dopo, Doug ricevette una fattura dall’ospedale per più di $ 500 per la radiografia alla caviglia. Quando arrivò la sua EOB, notò che il suo piano sanitario aveva negato la richiesta di raggi X.
Doug ha chiamato il suo piano sanitario. Ci è voluto un po ‘per correggere un errore commesso dall’addetto alla fatturazione nel pronto soccorso. Ha inserito accidentalmente un numero sbagliato nel codice diagnostico di Doug, cambiando S93.4 (distorsione alla caviglia) a S53.4 (gomito slogato). Il piano sanitario di Doug ha negato il reclamo perché una radiografia della caviglia non è un test eseguito quando qualcuno ha una lesione al gomito.
Ci sono diversi passaggi nel processo di compilazione e presentazione di un reclamo medico. Lungo la strada, gli umani e i computer coinvolti nel processo possono commettere errori. Se il tuo reclamo è stato respinto, non esitare a chiamare sia l’ufficio del medico che il piano sanitario.
