Le cartelle cliniche erano tradizionalmente conservate in forma cartacea, con schede che separavano le sezioni. Quando i rapporti stampati sono stati generati, sono stati spostati nella scheda corretta. Con l’avvento della cartella clinica elettronica, queste sezioni possono ancora essere trovate ma come schede o menu all’interno della registrazione elettronica.
Dati demografici paziente
Foglio viso, modulo di registrazione:
Nome paziente
- Indirizzo e numeri di telefono (casa e cellulare)
- Indirizzo e-mail
- Sesso, età, compleanno e razza (etnia)
- Nome dell’occupazione e del datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono
- Nome del coniuge e informazioni di contatto
- In caso di informazioni di contatto di emergenza
- Informazioni finanziarie
Nome del pagatore dell’assicurazione, indirizzo e numero di telefono
- Nome dell’abbonato
- Numero di polizza
- Nome, indirizzo e numero di telefono responsabile
- Datore di lavoro, occupazione e numero di telefono del datore di lavoro responsabile
- Rapporto paziente con l’assicurato
- Consenso e moduli di autorizzazione
Consenso al trattamento: per qualsiasi corso di trattamento che superi le procedure mediche di routine, il medico deve rivelare quante più informazioni possibili in modo che il paziente possa prendere una decisione informata sulla sua cura . Queste informazioni dovrebbero includere:
Diagnosi e possibilità di recupero
- Ciclo di trattamento consigliato
- Rischi e benefici coinvolti nel trattamento
- Rischi in assenza di trattamento
- Probabilità di successo in caso di trattamento
- Sfide di recupero e durata
- Cessione di benefici: il paziente o il fideiussore autorizza la propria compagnia di assicurazione sanitaria a effettuare pagamenti direttamente al medico, allo studio medico o all’ospedale per il trattamento ricevuto.
Rilascio delle informazioni: un’autorizzazione valida per il rilascio delle informazioni sanitarie protette include:
Verifica dell’identità come la patente di guida.
- Una descrizione delle informazioni da utilizzare o divulgare.
- Il nome della persona o dell’organizzazione autorizzata a divulgare le informazioni.
- Il nome della persona o dell’organizzazione che l’informazione deve essere divulgata.
- Firma della persona autorizzata a divulgare le informazioni.
- Storia del trattamento
Lamentele principali
- Storia della malattia
- Segni vitali
- Esame fisico
- Storia chirurgica
- Storia ostetrica
- Allergie mediche
- Storia familiare
- Storia di vaccinazione
- Abitudini come dieta, assunzione di alcol, fumo e uso / abuso di droghe
- Storia dello sviluppo
- Note sullo stato di avanzamento
Le note sullo stato di avanzamento includono nuove informazioni e cambiamenti durante il trattamento del paziente. Sono scritti da tutti i membri del gruppo di trattamento del paziente. Alcune delle informazioni incluse nelle note di avanzamento includono:
Osservazioni sullo stato fisico e mentale del paziente
- Cambiamenti improvvisi nelle condizioni del paziente
- Segni vitali a determinati intervalli
- Assunzione di cibo
- Funzioni della vescica e dell’intestino
- Ordini e prescrizioni del medico
Ordini del medico per paziente per ricevere test, procedure o interventi chirurgici comprese le istruzioni per gli altri membri del team di trattamento.
Prescrizioni per farmaci e forniture mediche o attrezzature per l’uso domiciliare dei pazienti.
Consulta
Opinioni e opinioni dei medici consulenti.
Rapporti di laboratorio
Registrazione dei risultati dei test di laboratorio.
Rapporti di radiologia
Registrazione dei risultati dei test di radiologia.
Note infermieristiche
Le note infermieristiche includono documentazione separata dal medico, tra cui:
Valutazione del paziente
- Processi
- Intervento
- Valutazione
- Lista farmaci
Farmaci prescritti e senza prescrizione comprendenti dose, metodo di assunzione e programma.
Informativa sulla privacy della HIPAA
Questo avviso, come richiesto dalla HIPAA Privacy Rule, dà ai pazienti il diritto di essere informati sui loro diritti alla privacy in relazione alle loro informazioni sulla salute (PHI) protette.
Ogni ufficio medico ha la responsabilità, nei confronti dei propri pazienti, della legge federale di mantenere private e sicure le proprie informazioni sulla salute personale. Le divulgazioni fatte in merito alle informazioni sanitarie protette di un paziente senza la loro autorizzazione sono considerate una violazione della Regola di Privacy secondo HIPAA. La maggior parte delle violazioni della privacy non sono dovute a intenti malevoli ma sono accidentali o negligenti da parte dell’organizzazione.
Sviluppare un processo formale di gestione della sicurezza che includa lo sviluppo di politiche e procedure, audit interni, piano di emergenza e altre misure di salvaguardia per garantire la conformità da parte del personale dell’ufficio medico.
- Sviluppare politiche per verificare le autorizzazioni di accesso, il controllo delle attrezzature e la gestione dei visitatori.
- Sviluppare e fornire la documentazione comprese le istruzioni su come il tuo studio medico può aiutare a proteggere le PHI (ad esempio, disconnettendo il computer prima di lasciarlo incustodito).
- Stabilire un’identificazione utente unica, comprese password e numeri di pin.
