È importante capire che il massimo del tuo piano può essere
inferiore rispetto a questi importi … semplicemente non può essere più alto (a meno che tu non abbia un piano grandfathered o nonna). Quindi potresti avere una polizza con una franchigia di $ 1.000 e un importo massimo di $ 4.000. Questo è all’interno delle linee guida dei regolamenti, ed è abbastanza comune, a seconda del livello di metallo del piano (i piani di bronzo tendono ad avere i massimi più alti possibili – spesso al livello più alto possibile – mentre i piani di oro e platino tendono a avere i minimi massimi fuori dalla tasca, in genere un po ‘più bassi del livello massimo consentito).
Un massimo esponenziale maggiore nel 2017
Nel febbraio 2016, il Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) ha pubblicato i parametri di benefit e pagamento per il 2017. In esso, HHS ha affrontato una vasta gamma di problemi, tra cui out-of- pocket limiti massimi.
Per il 2017, HHS ha fissato il massimale extra a $ 7,150 per un individuo e $ 14,300 per una famiglia (i massimi extra-tascabili incorporati saranno ancora richiesti per i piani familiari).
Ancora una volta, ci saranno un sacco di piani disponibili con i massimi minimi extra-tascabili. Ma nessun nuovo piano sarà in grado di avere massimi utili al di sopra di questo livello.
Per la prospettiva, il massimo esponenziale nel 2014 – il primo anno in cui erano disponibili i piani conformi all’ACA – era di $ 6.350 per un individuo e $ 12.700 per una famiglia.
Entro il 2017, il massimale out-of-pocket sarà aumentato del 12,6% dal 2014.
Perché l’aumento massimo out-of-pocket ogni anno?
Essenzialmente, è un metodo per tenere sotto controllo i premi e tenere il passo con l’inflazione medica. HHS utilizza una formula che mette a confronto l’attuale premio annuale per l’assicurazione sanitaria per enrollee per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro ($ 6.076 nel 2016), con il premio annuale medio per l’assicurazione sanitaria per i dipendenti per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro nel 2013 ($ 5.365).
In questo caso, prendiamo 6076 – 5365 = 711. Prendiamo quindi il 711 diviso per 5365 per vedere l’aumento percentuale dei premi medi per enrollee per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro. Otteniamo 0,1325256291 o circa il 13,25%.
Ora prendiamo il massimale iniziale stabilito per il 2014 ($ 6.350) e lo aumentiamo del 13.25%. Finiamo con circa $ 7,191.
Ma c’è una disposizione nel regolamento che richiede che HHS si arrotonda al più vicino $ 50, quindi il risultato viene arrotondato a $ 7.150.
In poche parole, l’idea è che il premio medio sponsorizzato dal datore di lavoro sia aumentato di circa il 13,25% dal 2013 al 2016, quindi i massimi extra-tascabili devono anche aumentare di circa la stessa percentuale dal 2014 al 2017 (perché arrotondano per difetto, l’aumento effettivo dei massimali out-of-pocket è invece solo del 12,6% circa).
Con questa formula, è anche possibile che i massimali out-of-pocket possano diminuire da un anno all’altro, se i premi medi sponsorizzati dal datore di lavoro diminuiscono. Il 2017 sarà solo il quarto anno di avere limiti imposti per massimali extra-tascabili (prima del 2014, gli assicuratori erano liberi di fissare i loro massimali extra-tascabili come meglio credevano). E anche se finora i massimi espatriati sono aumentati ogni anno, non c’è una regola che dice che continueranno a farlo ogni anno.
Cosa significa massimo fuori dalla tasca?
Il massimale out-of-pocket di un piano (indicato anche come massimo out-of-pocket) è l’importo totale che il paziente dovrebbe pagare in un dato anno per il trattamento
in-network that che è classificato come benefici per la salute essenziali.Se ricevi assistenza al di fuori della rete del tuo piano, il massimo della spesa può essere più alto, o può essere illimitato. Finché rimani in-network e ricevi assistenza coperta dal tuo piano sanitario, la tua spesa totale per l’anno sarà limitata a non più di $ 6.850 nel 2016. Ciò include una combinazione della
franchigia
(l’importo che paghi prima la maggior parte dei benefici si attiva)
- copays (la somma più piccola che si paga per vedere un medico, compilare una prescrizione, visitare uno specialista, andare al pronto soccorso, ecc.) e
- coinquilina (la percentuale del credito che si paga dopo aver pagato la franchigia, ma prima che tu abbia raggiunto il tuo massimo al massimo.
- Non tutti i piani includono tutte e tre le aree di spesa. Ad esempio, un piano sanitario ad alta deducibilità con certificazione HSA in genere non include copays, ma avrà una franchigia e può o non può avere una coassicurazione (in alcuni casi, la deducibilità sull’HDHP è il massimo al di fuori del normale, mentre altri HDHP avranno una franchigia più una coassicurazione al fine di raggiungere il massimo out-of-pocket). Una volta raggiunto il massimo previsto per l’anno, il piano sanitario pagherà il 100% dei costi coperti in rete per il resto dell’anno. Ma se cambi piano a metà anno (come risultato di un evento di qualificazione che innesca un periodo di iscrizione speciale), i tuoi costi extra ricominceranno da capo con il nuovo piano. E anche se manterrai lo stesso piano anno dopo anno, i costi diretti inizieranno all’inizio di ogni anno.
Il requisito dell’ACA secondo cui i piani sanitari coprono i costi diretti si applica ai piani individuali e di gruppo, compresi i piani per grandi gruppi. Ma i piani del nonno sono esenti, così come i piani individuali e piccoli gruppi della nonna. I piani per i grandi gruppi non sono necessari per coprire i benefici sanitari essenziali dell’ACA, ma nella misura in cui lo fanno, non possono richiedere al membro di pagare di più in spese vive rispetto al massimo annuale applicabile per quell’anno.
