Cambiamenti importanti nel trattamento dell’ipotiroidismo

Dottore ricercato Wilmar Wiersinga, nel gennaio 2014 Il numero della rivista medica Nature Reviews Endocrinology, ha un’interessante panoramica di alcuni dei principali cambiamenti di paradigma nella terapia sostitutiva dell’ormone tiroideo per l’ipotiroidismo negli ultimi anni. Ho riassunto alcuni degli aspetti più interessanti dell’articolo.

I quattro cambiamenti paradigmatici

Il Dr. Wiersinga identifica quattro principali cambiamenti di paradigma.

• Primo Paradigm Shift: Ipotiroidismo era intrattabile fino a quando nel 1891 a Londra, il dottor George Murray invertì il grave ipotiroidismo in un paziente dando un’iniezione di estratto di tiroide di pecora. Successivamente, la tiroide ovina fritta o fritta o le compresse di tessuto tiroideo essiccato hanno iniziato ad essere utilizzate come prima terapia efficace per l’ipotiroidismo.
• Secondo cambiamento di paradigma: Dal 1960 al 1988, l’uso di farmaci tiroidei essiccati naturali diminuì lentamente, con l’aumentare dell’uso di levotiroxina. Nel 1978, il numero di prescrizioni di levotiroxina superava le prescrizioni naturali essiccate. Nel 1988, l’84% di tutti i pazienti stava assumendo levotiroxina.
• Terzo cambiamento di paradigma: Il Dr. Wiersinga descrive come gli esperimenti sugli animali degli anni ’90 hanno dimostrato che l’eutiroidismo – raggiungere livelli normali di T4 e T3 nei tessuti corporei – dopo la rimozione chirurgica della ghiandola tiroidea non poteva essere raggiunto solo con levotiroxina, ma anche richiesta di liothyronine (T3). Pazienti e operatori hanno riferito che i pazienti stavano meglio con l’aggiunta di T3, o sulla tiroide essiccata naturale, ma la maggior parte degli studi e delle ricerche condotte durante questo periodo non hanno trovato conclusivo il fatto che le terapie combinate fossero superiori. Il Dr. Wiersinga suggerisce che ci sono predisposizioni genetiche che rendono alcuni pazienti più sensibili alla terapia combinata – e afferma che "se ulteriori studi riescono a identificare questo sottogruppo specifico di pazienti ipotiroidei, potrebbe verificarsi un terzo cambio di paradigma nel trattamento dell’ipotiroidismo – forse annunciare il uso della medicina personalizzata in questo contesto. "

• Fourth Paradigm Shift: Uno studio di ricerca del 2012 ha descritto per la prima volta che il tessuto tiroideo funzionale può essere generato da cellule staminali embrionali. Il dott. Wiersinga ipotizza che "questo lavoro potrebbe portare a un quarto cambiamento di paradigma, in cui i pazienti ipotiroidei possono essere trattati con cellule staminali generatrici di tiroide".

Solo trattamento con levotiroxina

Nel discutere i cambiamenti di paradigma, il Dr. Wiersinga ha esaminato criticamente l’uso del trattamento con levotiroxina (T4). Ha sottolineato che esistono numerosi studi che dimostrano che il trattamento con levotiroxina è associato a una serie di negativi per i pazienti, tra cui:

• maggiore stress psicologico
• disturbi del benessere
• diminuzione della qualità della vita correlata alla salute
• menomazioni nella velocità cognitiva dello psicomotorio , attenzione, apprendimento e memoria
• aumento della prevalenza di ansia
• peggiore funzione psicologica, memoria di lavoro e apprendimento motorio

In particolare, secondo il Dr. Wiersinga, "Compromesso benessere psicologico, depressione o ansia sono osservati nel 5-10% di ipotiroidismo pazienti che assumono levotiroxina, nonostante i normali livelli di TSH. "

Il Dr. Wiersinga riporta anche un interessante studio scozzese che ha rilevato che i rischi di problemi cardiaci, aritmie e problemi di densità ossea sono aumentati nei pazienti con livelli di TSH soppressi (meno di 0,03) e nei pazienti con livelli elevati di TSH (superiore a 4,0 ) ma non vi era un aumento del rischio associato ai livelli di TSH "bassi" (da .04 a .4).

Il Dr. Wiersinga ha presentato una ricerca che dimostra che "i normali livelli di TSH di conseguenza non garantiscono l’eutiroidismo in tutti i tessuti che sono bersaglio di ormoni tiroidei". In poche parole: il trattamento con levotiroxina potrebbe non essere il trattamento ottimale per i pazienti con ipotiroidismo. Invece, qualche aggiunta di t3 può aiutare a normalizzare la funzione tiroidea in tutti i tessuti.

Levotiroxina Plus Liothyroinine (T4 + T3)

Un numero di studi sulla terapia con levotiroxina, rispetto all’aggiunta di T3, ha dimostrato che, secondo il Dr. Wiersinga, "una percentuale elevata di pazienti (in media il 48%) ha preferito il terapia combinata … Le differenze nei livelli sierici del TSH finale non potevano spiegare questa preferenza del paziente. "

Conclusioni

Il dott. Wiersinga conclude che "si può argomentare in modo convincente che la terapia di combinazione potrebbe avere benefici se la levotiroxina: si applicano dosi di liotironina che si traducono in normali livelli sierici di TSH e T4 libero: rapporti di concentrazione T3 liberi" o quando somministrati ai pazienti che hanno problemi genetici specifici che influenzano la loro capacità di convertire T4 in T3.

Raccomanda anche che gli endocrinologi debbano esaminare le opzioni, compresa l’aggiunta di T3, per aiutare i pazienti ipotiroidei che presentano sintomi persistenti nonostante le dosi presumibilmente adeguate di levotiroxina.

Secondo il dott. Wiersinga, una opzione è seguire le linee guida dell’ETA (European Tyroid Association) per il cosiddetto uso "sperimentale" della terapia T4 + T3, che comporta un rapporto tra levotiroxina e liothyronine di circa 17: 1. articolo, "per esempio, dosi di levotiroxina normalizzanti TSH di 100 μg, 150 μg e 200 μg durante la monoterapia si traducono in dosi di terapia combinata di 85 μg di levotiroxina più 5 μg di liothyronine, 125 μg di levotiroxina più 7,5 μg di liothyronine e 175 μg di levotiroxina più 10 μg liotironina, rispettivamente).

Raccomandano anche di dividere la dose giornaliera di T3 in due (una dose più piccola somministrata al mattino e una dose maggiore somministrata prima di coricarsi, le proporzioni esatte in base a quale dei preparati di liotironina disponibili localmente) per "aiutare per imitare il ritmo circadiano dei livelli T3 liberi, che raggiungono il loro picco alle 3 del mattino "

L’ETA raccomanda anche una preparazione del T3 a lento rilascio.

Altri punti interessanti

Ecco alcuni altri sfondo punti di interesse dall’articolo.

Le linee guida di trattamento per l’ipotiroidismo che sono state pubblicate negli anni ’80 e ’90 raccomandano "inequivocabilmente" la levotiroxina (T4 sintetico) e in realtà non menzionano altre opzioni di trattamento per i pazienti. Interessante, tutte le linee guida sul trattamento dell’ipotiroidismo pubblicate negli anni 2000 raccomandano ancora la levotiroxina come trattamento standard, ma contengono anche sezioni che spiegano perché la terapia combinata con levotiroxina e liothyronine (T4 + T3) dovrebbe essere non essere usata.

C’è un aumento nel trattamento dell’ipotiroidismo. In Inghilterra, le prescrizioni di ormoni tiroidei sono più che raddoppiate tra il 1998 e il 2007. Nei Paesi Bassi, il numero totale di persone che usano droghe tiroidee è aumentato del 53% tra il 2005-2011 – la popolazione olandese è aumentata solo del 2,1% in quel periodo.

La percentuale di pazienti sottoposti a trattamento con levotiroxina è leggermente diminuita dal 2005 al 2011 e si è registrato un leggero aumento del numero di pazienti trattati con T4 + T3 sintetico.