Le preoccupazioni relative alla stabilità del mercato delle assicurazioni sanitarie individuali (sia in servizio che fuori borsa) hanno subito turbolenze per qualche tempo. Numerosi assicuratori hanno abbandonato gli scambi o l’intero mercato individuale alla fine del 2016, mentre i premi di pre-sussidio sono aumentati in media del 25% per il 2017 (le sovvenzioni negli scambi sono cresciute per compensare la maggior parte degli aumenti dei premi per le persone idonee al sussidio chi compra la copertura in borsa, per essere chiari, i premi aumentano non in media del 25 percento per la maggior parte delle persone che acquistano i loro piani in borsa).
Per affrontare i problemi di stabilità del mercato, il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani ha proposto una serie di riforme a metà febbraio, pochi giorni dopo che il Segretario dell’HHS Tom Price è stato confermato dal Senato.
L’avviso relativo alla creazione di regole proposte riguarda esclusivamente la stabilizzazione del mercato per i mercati di singoli e piccoli gruppi. In generale, i mercati dei piccoli gruppi sono stati abbastanza stabili. Ma i singoli mercati in alcuni stati erano sull’orlo del collasso entro la fine del 2016 e Humana ha annunciato il 14 febbraio che avrebbero completamente abbandonato il mercato delle assicurazioni sanitarie a livello nazionale alla fine del 2017 (attualmente offrono piani individuali in 11 stati ).
Il 13 aprile HHS ha finalizzato i propri regolamenti di stabilizzazione del mercato, per lo più proposti. Alcuni stakeholder hanno lodato le normative come un buon passo verso la stabilizzazione del mercato assicurativo individuale, ma altri hanno affermato che alcune delle nuove regole causeranno effettivamente un’ulteriore destabilizzazione del mercato.
È importante notare che mentre gli assicuratori stanno creando i loro tassi e piani per il 2018, ripetono ripetutamente che due dei fattori più importanti che contribuiscono alla destabilizzazione del mercato sono l’applicazione parziale del mandato individuale dell’ACA e la mancanza di certezza in termini di continuità finanziamento per sussidi di condivisione dei costi.
Nessuna di queste questioni è trattata dai regolamenti di stabilizzazione del mercato e le azioni dell’Amministrazione Trump hanno contribuito a una significativa destabilizzazione del mercato in entrambe le aree.
In che modo le regole di stabilizzazione del mercato influiranno sull’assicurazione sanitaria?
Le persone che ottengono la loro assicurazione sanitaria da un grande datore di lavoro (nella maggior parte degli stati, che significa più di 50 dipendenti), Medicaid o Medicare non saranno influenzate dai cambiamenti che HHS ha messo a punto. Le modifiche si applicano principalmente al mercato individuale, che è dove circa il 7% della popolazione degli Stati Uniti, anche se le persone che lavorano per piccoli datori di lavoro potrebbero vedere maggiori costi extra, e possibilmente premi più bassi. For 1. Per le persone che acquistano la propria assicurazione sanitaria, l’iscrizione aperta per il 2018 sarà più breve rispetto a quella degli anni precedenti.
Prima della regola di stabilizzazione del mercato, il periodo di iscrizione aperta del 2018 era previsto per seguire lo stesso programma utilizzato per 206 e 2017 (dal 1 ° novembre al 31 gennaio). Ma per la copertura del 2019, il piano era di iniziare a utilizzare un periodo di iscrizione aperta più breve, a partire dal 1 ° novembre e fino al 15 dicembre. HHS ha invece optato per passare al periodo di iscrizione aperta più breve un anno prima e iniziare a utilizzarlo nell’autunno del 2017 (per una copertura efficace nel 2018), invece di aspettare fino all’autunno del 2018.
Quindi le persone che acquistano la propria assicurazione sanitaria (cioè non la ricevono da un datore di lavoro o da un programma governativo come Medicare o Medicaid) avranno una finestra più corta per selezionare un piano per il 2018. Comincerà il 1 ° novembre 2017 e terminerà il 15 dicembre 2017.
Ciò significa che nessun piano cambia dopo il primo dell’anno, quindi non ci sarà più l’opportunità di cambiare piano in Gennaio se il tuo cambio di premio ti prende alla sprovvista. Sarà particolarmente importante prestare molta attenzione a qualsiasi notifica di cambio di piano e premio ricevuta in ottobre / novembre dalla compagnia di assicurazione o dallo scambio e apportare modifiche al piano prima del 15 dicembre.
Dopo di ciò, le modifiche al piano e le nuove iscrizioni saranno possibili solo se si dispone di un evento qualificato.
Ciò non cambierà nulla circa le attuali finestre aperte per l’iscrizione per l’assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro o da Medicare.
2. Le persone che si iscrivono a programmi di scambio al di fuori dell’iscrizione aperta dovranno fornire la prova di un evento qualificato e, in alcuni casi, l’idoneità per i periodi di iscrizione speciali sarà limitata.
L’ACA e i successivi regolamenti consentono alle persone con una varietà di eventi qualificanti di iscriversi alla copertura attraverso lo scambio (e nella maggior parte dei casi, al di fuori delle borse), indipendentemente dal periodo dell’anno.
Questo ha senso, ed è anche il modo in cui funziona l’assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro. Se una persona lascia il suo lavoro e perde l’accesso a una polizza di assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro a giugno, non può aspettarsi di aspettare fino a gennaio per avere una nuova copertura. E se un bambino nasce in aprile, non avrebbe senso costringere la famiglia ad aspettare fino all’iscrizione aperta per ottenere la copertura per il bambino.
Quindi un evento di qualificazione attiva un periodo di iscrizione speciale (SEP), durante il quale il richiedente ha 60 giorni per iscriversi a un nuovo piano. Ma c’è stata una notevole controversia riguardo i SEP. Ci sono timori che le persone possano "giocare" il sistema fingendo di avere un evento di qualificazione quando si trovano bisognosi di assistenza medica, e gli assicuratori hanno notato che i costi medi delle richieste sono più alti per le persone che si iscrivono durante SEP in contrapposizione a persone che iscriversi durante l’iscrizione aperta.
Ma dall’altra parte della medaglia, i sostenitori dei consumatori hanno sottolineato che pochissime persone idonee al SEP si iscrivono effettivamente alla copertura e che richiedere la prova di un evento di qualificazione può dissuadere gli iscritti sani dal completare il processo. Ciò è stato evidente in una certa misura in seguito alla verifica di ammissibilità SEP rafforzata che HealthCare.gov ha implementato nel 2016.
Tra i candidati di età compresa tra 55 e 64 anni, il 73% ha presentato la prova di un evento qualificato. Ma tra i candidati di età compresa tra 18 e 24 anni, solo il 55 per cento ha presentato la prova di un evento di qualificazione. Ciò si traduce in un pool di assicurati con un’età media più alta, che è correlata con l’aumento dei costi sanitari.
L’amministrazione Obama HHS aveva programmato un programma pilota, a partire dall’estate del 2017, in base al quale il 50% dei richiedenti HealthCare.gov (selezionati casualmente) avrebbe dovuto fornire la prova di un evento qualificato prima che la loro richiesta potesse essere completata.
Ma il nuovo regolamento HHS cambia al 100 percento. A partire da giugno 2017, tutti gli iscritti a HealthCare.gov che si iscrivono al di fuori dell’iscrizione aperta dovranno fornire la prova di un evento qualificato prima che la loro applicazione possa essere elaborata.
Inoltre, le nuove regole riducono l’accesso ai SEP in alcune circostanze:
Il matrimonio sarà considerato un evento qualificato solo se almeno un partner ha già avuto una copertura essenziale minima (o ha vissuto al di fuori degli Stati Uniti o in un territorio statunitense prima del matrimonio) .
- Quando una persona già iscritta a un piano ha un bambino o adotta un bambino, il genitore è limitato ad aggiungere il bambino al piano esistente, o iscrivere il bambino da solo su qualsiasi piano disponibile (se, per qualche motivo, il bambino non può essere aggiunto al piano, il genitore può iscriversi in un altro piano allo stesso livello di metallo, insieme al bambino). Una persona che non è assicurata e ha un figlio o che adotta un bambino ha ancora il diritto di iscriversi, insieme al bambino, a qualsiasi piano disponibile. Ma a una persona che ha già una copertura non è consentito utilizzare l’aggiunta di un dipendente come un’opportunità per trasferire la propria copertura esistente a un nuovo piano.
- Le persone che perdono la copertura per il mancato pagamento del premio a un certo punto durante l’anno dovranno pagare i premi scaduti prima di poter reiscriversi – durante un SEP o un’iscrizione regolare aperta – in un piano dello stesso assicuratore ( o un altro assicuratore con la stessa società madre). In genere, dovranno pagare premi scaduti per non più di tre mesi di copertura, dal momento che non sono privi di premi per i premi una volta che un piano è stato sospeso per mancato pagamento del premio. Se le persone in questa situazione si registrano nuovamente, l’assicuratore è autorizzato ad applicare i nuovi pagamenti premium al saldo scaduto.
- 3. A partire dal 2018, ci sarà più margine di manovra in termini di percentuale dei costi che i piani sanitari devono coprire. Ciò potrebbe comportare premi leggermente inferiori, ma maggiori deducibili e copays. Potrebbe anche significare minori sovvenzioni premium negli scambi.
Nell’ambito dell’ACA, tutti i nuovi piani sanitari per i singoli e piccoli gruppi devono rientrare in uno dei quattro livelli di metallo: bronzo, argento, oro o platino (piani catastrofici sono disponibili anche per alcuni iscritti). Il livello del metallo di un piano è determinato dal suo valore attuariale (AV), che è una misura della percentuale dei costi dell’assistenza sanitaria che il piano sanitario pagherà, in media su un’intera popolazione standard. I piani di bronzo hanno un AV del 60 percento, i piani d’argento hanno un AV del 70 percento, i piani d’oro hanno un AV dell’80 percento, e i piani di platino hanno un AV del 90 percento.
Ma sarebbe difficile per le compagnie di assicurazione sanitaria progettare piani che colpiscano esattamente quei numeri (pre-ACA, non c’erano requisiti AV standardizzati, quindi gli assicuratori non dovevano preoccuparsi di colpire un target AV specifico). Quindi i piani sanitari possono utilizzare un intervallo AV piuttosto che una percentuale esatta. Attualmente, l’intervallo è +/- 2. Quindi un piano d’argento può avere un AV che va dal 68 al 72 percento (i piani in bronzo hanno il loro intervallo de minimus, attualmente impostato a -2 / + 5).
Secondo i nuovi regolamenti HHS, a partire dal 2018, l’intervallo consentito è -4 / + 2, il che significa che un piano d’argento può avere un AV ovunque nell’intervallo dal 66 al 72 percento (per i piani in bronzo, l’intervallo consentito è -4 / + 5).
Quindi, per i piani che stanno sviluppando per la copertura del 2018, le compagnie di assicurazione possono aumentare i costi extra (franchigie, copays, coinsurance), perché non dovranno coprire una percentuale abbastanza grande dei costi medi totali . Ciò significa che i premi potrebbero diminuire leggermente, ma l’importo che le persone devono pagare quando hanno bisogno di assistenza sanitaria aumenterebbe (notare che i cali dei premi sono relativi a quello che sarebbe stato assente in questo cambiamento, i premi complessivi aumenteranno ancora nel 2018, probabilmente abbastanza nettamente a causa delle altre incertezze del mercato che esistono, compresa la mancanza di chiarezza in termini di finanziamento dei costi sostenuti per continuare a finanziarsi).
Significa anche che i sussidi premium potrebbero essere leggermente inferiori rispetto a quelli che sarebbero rimasti senza questo cambiamento, poiché si basano sul costo del secondo piano argento più basso (il piano di riferimento) in ciascuna area. Se il piano d’argento secondo più basso costo è uno che ha un AV del 66 percento, avrà un prezzo inferiore rispetto ad altri piani d’argento con AV del 68 percento o superiore. E un piano di benchmark a basso costo si traduce in sussidi più piccoli.
4. Gli assicuratori sono autorizzati ad applicare nuovi premi agli importi scaduti.
Secondo le regole precedenti, se un piano è stato sospeso per mancato pagamento dei premi, l’individuo potrebbe iscriversi nuovamente a quello stesso piano durante l’iscrizione aperta, o durante un periodo di iscrizione speciale, senza alcun effetto negativo. La fatturazione premium ricominciava con la nuova data effettiva e la compagnia di assicurazione non era autorizzata a richiedere alla persona di pagare i premi scaduti dal piano precedente.
I nuovi regolamenti offrono alle compagnie assicurative un margine maggiore per riscuotere i premi scaduti se la persona sceglie di iscriversi ad un piano della stessa compagnia che ha chiuso la copertura precedente per il mancato pagamento dei premi (o assicuratore che fa parte dello stesso gruppo controllato o società madre). I premi pagati per il nuovo piano possono essere applicati ai premi scaduti dei precedenti 12 mesi, e gli assicuratori possono rifiutare di attivare la nuova polizza fino a quando i premi scaduti dell’anno precedente sono stati pagati.
I premi scaduti di una persona dovrebbero essere in genere solo da uno a tre mesi di copertura, poiché i premi scaduti non continuano a maturare dopo che un piano è stato chiuso per mancato pagamento dei premi.
Le persone possono aggirare questo cambiamento iscrivendosi a un piano da un assicuratore diverso, ma in alcuni stati, c’è un solo assicuratore che offre piani nello scambio. In questi stati, chiunque abbia cessato la copertura per il mancato pagamento dei premi è potenzialmente soggetto al pagamento di premi indietro prima di essere autorizzato a iscriversi a un nuovo piano.
