Se sei nuovo all’assicurazione sanitaria ci sono sette concetti di base che devi capire per evitare brutte sorprese finanziarie. Se non capisci questi concetti chiave, non sarai in grado di scegliere saggiamente un piano sanitario o utilizzare la tua assicurazione sanitaria in modo efficace.
Condivisione dei costi
La tua cassa malati non pagherà tutte le spese sanitarie coperte. Sei responsabile del pagamento di una parte delle bollette dell’assistenza sanitaria anche se hai un’assicurazione sanitaria.
Questo è noto come condivisione dei costi perché condividi il costo della tua assistenza sanitaria con la tua compagnia di assicurazione sanitaria.
I tre meccanismi di condivisione dei costi più comuni sono deducibili, copagamenti e coassicurazione. Alcuni piani di assistenza sanitaria utilizzano tutte e tre le tecniche, mentre altre possono essere utilizzate solo una o due. Se non si comprendono i requisiti di condivisione dei costi del proprio piano sanitario, non è possibile sapere quanto si dovrà pagare per un determinato servizio di assistenza sanitaria.
La deducibile è ciò che devi pagare ogni anno prima che la copertura assicurativa sanitaria entri a pieno regime e inizi a pagare la sua quota. Ad esempio, se hai una franchigia di $ 1.000, devi pagare i primi $ 1.000 delle tue bollette sanitarie prima che la tua compagnia di assicurazione sanitaria inizi a pagare. Una volta che hai pagato $ 1.000 per le spese di assistenza sanitaria, hai "soddisfatto la franchigia" di quell’anno e non dovrai pagare più deducibili fino al prossimo anno.
Grazie alla Affordable Care Act, la tua compagnia di assicurazione sanitaria ora deve pagare per la tua assistenza sanitaria preventiva senza che tu debba pagare prima la franchigia.
Questo significa che pagherà per cose come il tuo esame fisico annuale e la mammografia di screening anche se non hai ancora raggiunto la tua franchigia. Tuttavia, distendere la caviglia o ottenere l’influenza e dovrete soddisfare la franchigia prima che il vostro assicuratore pagherà.
Scopri di più sulle franchigie in "Deducibile: cosa è e come funziona".
Le coperture sono una piccola somma fissa che paghi ogni volta che ricevi un particolare tipo di servizio sanitario. Ad esempio, potresti avere un pagamento in contanti di $ 40 per vedere un medico. Questo significa che ogni volta che vedi il dottore, paghi $ 40 se il conto del dottore è $ 60 o $ 600. La tua compagnia di assicurazioni paga il resto.
La coassicurazione è una percentuale della bolletta che paghi ogni volta che ricevi un particolare tipo di servizio sanitario. Ad esempio, se si dispone di una coassicurazione del 30% per il ricovero ospedaliero e il conto dell’ospedale è di $ 10.000, si pagheranno $ 3.000; la tua compagnia assicurativa pagherà $ 7.000.
Scopri di più su copagamenti e coassicurazioni, i pro e contro di ciascuno, e brutte sorprese a cui fare attenzione in "Qual è la differenza tra Copay e la Coinsurance?"
Massimo out-of-pocket
Il massimo out-of-pocket è il punto in cui puoi smettere di prendere soldi di tasca propria per pagare franchigie, permessi e coassicurazioni. Una volta che hai pagato abbastanza per franchigie, copays e coassicurazioni per eguagliare il massimo del tuo piano sanitario, il tuo assicuratore sanitario inizierà a pagare il 100% delle spese sanitarie coperte per il resto dell’anno. Come la franchigia, il denaro che hai versato per il rimborso massimo out-of-pocket all’inizio di ogni anno.
Ulteriori informazioni sul massimo esponenziale in "Massimo esaurito: come funziona e perché attenzione."
Reti di provider
La maggior parte dei piani di assistenza sanitaria ha fornitori di servizi sanitari che hanno stipulato un accordo con il piano sanitario fornire servizi a tariffe scontate. Insieme, questi fornitori di servizi di assistenza sanitaria sono noti come la rete di fornitori del piano sanitario. Una rete di fornitori comprende non solo medici, ma anche ospedali, laboratori, centri di terapia fisica, strutture radiologiche e di imaging, aziende sanitarie, ospedali, aziende di attrezzature mediche, centri di chirurgia ambulatoriale, centri di assistenza urgenti, farmacie e una miriade di altri tipi di fornitori di servizi di assistenza sanitaria.
I fornitori di assistenza sanitaria sono chiamati "in-network" se fanno parte della rete del provider del piano sanitario e "fuori rete" se non fanno parte della rete del provider del piano.
Il tuo piano sanitario vuole che tu usi i fornitori in-network e ti fornisce incentivi per farlo. Alcuni piani sanitari, di solito HMO ed EPO, non pagheranno nulla per le cure che riceverai da fornitori di assistenza sanitaria fuori dalla rete. Si paga l’intera fattura se si esce fuori dalla rete.
Altri piani sanitari, di solito PPO e piani POS, pagano una parte del costo delle cure che si ottiene da fornitori fuori dalla rete, ma inferiori a quelli che pagano se si utilizza un provider in-network. Ad esempio, il mio PPO richiede un copay di $ 45 per vedere un medico specialista in-network, ma una coinurance del 50% se vedo uno specialista fuori dalla rete. Invece di pagare $ 45 per vedere un cardiologo in rete, potrei finire per pagare $ 200 – $ 300 per vedere un cardiologo fuori dalla rete, a seconda dell’importo del conto.
Autorizzazione preventiva
La maggior parte dei piani sanitari non ti consente di ottenere i servizi di assistenza sanitaria che desideri, quando e dove desideri. Dal momento che il tuo piano sanitario pesa almeno una parte del conto, vorrà assicurarti che tu abbia effettivamente bisogno dell’assistenza sanitaria che stai ricevendo, e che lo stia ottenendo in maniera ragionevolmente economica.
Uno dei meccanismi che gli assicuratori sanitari utilizzano per realizzare questo è un requisito di pre-autorizzazione. Se il tuo piano sanitario ne ha uno, significa che devi ottenere il permesso del piano sanitario prima di ottenere un particolare tipo di servizio sanitario. Se non ottieni prima il permesso, il piano sanitario si rifiuterà di pagare e sarai bloccato con il conto.
Sebbene spesso i fornitori di servizi sanitari ottengano automaticamente i servizi pre-autorizzati per te, è in ultima analisi la tua responsabilità assicurarsi che tutto ciò che deve essere pre-autorizzato sia stato pre-autorizzato. Dopotutto, sei tu quello che finisce per pagare se questo passaggio viene saltato, quindi il dollaro si ferma letteralmente con te.
Requisito di autorizzazione preventiva: perché fare attenzione.
Reclami
La tua compagnia di assicurazione sanitaria non può pagare le bollette di cui non è a conoscenza. Un’indicazione di assicurazione sanitaria è il modo in cui molti piani sanitari vengono notificati su una bolletta sanitaria. Nella maggior parte dei piani sanitari, se si utilizza un provider in-network, tale fornitore invierà automaticamente il reclamo all’assicuratore sanitario. Tuttavia, se si utilizza un fornitore non di rete, è possibile che sia il responsabile della presentazione della richiesta.
Anche se non pensi che il tuo piano sanitario paghi qualcosa per un reclamo, dovresti comunque archiviarlo. Ad esempio, se non pensi che il tuo piano sanitario pagherai perché non hai ancora raggiunto la tua franchigia, dovresti presentare il reclamo in modo che il denaro che stai pagando venga accreditato sulla tua franchigia. Se il tuo piano sanitario non sa che hai speso $ 300 per il trattamento di una distorsione alla caviglia, non può accreditare $ 300 per la franchigia.
Inoltre, se hai un account di spesa flessibile che ti rimborsa per le spese di assistenza sanitaria non pagate dalla tua assicurazione sanitaria, la FSA non ti rimborserà fino a quando non potrai dimostrare che il tuo assicuratore sanitario non ha pagato. L’unico modo per dimostrarlo è presentare il reclamo all’assicuratore.
Premi
Il denaro che si paga per l’acquisto di un’assicurazione sanitaria è chiamato premio dell’assicurazione sanitaria. Generalmente, devi pagare i premi dell’assicurazione sanitaria ogni mese. Se non paghi quel mese, è probabile che la copertura assicurativa sanitaria venga cancellata.
A volte non paghi tu stesso l’intero premio mensile. Questo è comune quando ottieni la tua assicurazione sanitaria attraverso il tuo lavoro. Una parte del premio mensile viene prelevata da ciascuno dei tuoi stipendi, ma il tuo datore di lavoro paga anche una parte del premio mensile. Questo è utile dal momento che non stai assumendo tutto il peso da solo, ma rende più difficile capire il vero costo e il valore della tua assicurazione sanitaria.
Se acquisti la tua assicurazione sanitaria sulla borsa di assicurazione sanitaria del tuo Affiliato, puoi richiedere un sussidio governativo per pagare i premi mensili. Le sovvenzioni si basano sul vostro reddito e vengono pagate direttamente alla vostra compagnia di assicurazione sanitaria per rendere più conveniente la vostra quota del premio mensile. Ulteriori informazioni sui sussidi di assicurazione sanitaria Affordable Care Act in "Posso ottenere aiuto pagando per l’assicurazione sanitaria?"
Iscrizioni aperte e iscrizioni speciali
Non è possibile iscriversi all’assicurazione sanitaria quando lo si desidera; è consentito solo registrarsi per l’assicurazione sanitaria in determinati momenti. Questo per evitare che le persone cerchino di risparmiare denaro aspettando di essere malati per l’acquisto di un’assicurazione sanitaria.
È possibile iscriversi all’assicurazione sanitaria durante il periodo di iscrizione aperto. La maggior parte dei datori di lavoro ha un periodo di iscrizione aperto una volta all’anno, comunemente in autunno. Medicare ha un periodo di iscrizione aperto ogni autunno. Gli scambi di assicurazione sanitaria a prezzi accessibili hanno anche un periodo di iscrizione aperto una volta all’anno. Se non ti iscrivi all’assicurazione sanitaria durante il periodo di iscrizione aperto, dovrai attendere il prossimo periodo di iscrizione aperto, solitamente un anno dopo, per la tua prossima opportunità.
Un’eccezione a questa regola, innescata da determinati eventi, è un periodo di iscrizione speciale. Un periodo speciale di iscrizione è un breve periodo in cui ti è permesso registrarti per l’assicurazione sanitaria anche se non è un’iscrizione aperta. I periodi speciali di iscrizione vengono solitamente attivati quando si perde l’assicurazione sanitaria esistente o si modifica la dimensione della famiglia. Ad esempio, se perdi il lavoro e, quindi, la tua assicurazione sanitaria basata sul lavoro, ciò potrebbe innescare un periodo speciale di iscrizione allo scambio di assicurazione sanitaria del tuo stato, offrendoti 30-60 giorni per iscriversi a un piano sanitario basato sullo scambio anche se non lo è aperte le iscrizioni.
Ulteriori informazioni sui periodi speciali di iscrizione, su come funzionano e su cosa li innesca in "Che cos’è un periodo di iscrizione speciale?"
