Medicare e alcune compagnie private di assicurazione sanitaria pagano le ospedalizzazioni dei loro beneficiari utilizzando un sistema di pagamento DRG. Ogni volta che sei ricoverato come ricoverato in ospedale, quell’ospedale assegna un DRG a tale ammissione. L’ospedale viene pagato un importo fisso per quel DRG, indipendentemente da quanti soldi spende effettivamente per il trattamento. Se un ospedale può efficacemente trattarti con meno soldi di quanto Medicare paga per il tuo DRG, allora l’ospedale guadagna denaro per quel ricovero.
Se l’ospedale spende più denaro per prendersi cura di te di quanto Medicare lo conceda per il tuo DRG, allora l’ospedale perde denaro per quel ricovero.
Scopri di più su questo in "DRG 101: Che cos’è un DRG e come funziona?"
Per capire quanto un ospedale viene pagato per un particolare ricovero in ospedale, devi prima sapere quale DRG è stato assegnato per quel ricovero. Inoltre, è necessario conoscere il tasso dell’ospedale. Chiama il reparto di fatturazione, contabilità o gestione dei casi dell’ospedale e chiedi qual è il suo tasso di miscelazione Medicare.
Capire quanto denaro riceve un ospedale pagato per un determinato DRG
A ciascun DRG viene assegnato un peso relativo basato sulla quantità media di risorse necessarie per prendersi cura di un paziente assegnato a quel DRG. È possibile cercare il peso relativo per il proprio DRG scaricando una tabella fornita dai Centri per i servizi Medicare e Medicaid seguendo queste istruzioni:
- Andare a questa pagina Web sul sito Web CMS.
- Scorrere verso il basso fino alla fine della pagina. Individua l’area intitolata "Download".
- Scarica la tabella 5.
- Apri il file che visualizza le informazioni come foglio di calcolo Excel (il file che termina con ".xlsx".)
- La colonna con l’etichetta "pesi" mostra il peso relativo per ogni DRG.
Il peso relativo medio è 1,0. I DRG con un peso relativo inferiore a 1,0 richiedono meno risorse e sono generalmente meno costosi da trattare. I DRG con un peso relativo superiore a 1,0 generalmente richiedono più risorse da trattare e sono più costosi da trattare. Maggiore è il peso relativo, maggiori sono le risorse necessarie per trattare un paziente con quel DRG.
Per capire quanti soldi ha pagato il tuo ospedale per il tuo ricovero, devi moltiplicare il peso relativo del tuo DRG in base al tasso combinato dell’ospedale. Ecco un esempio con un ospedale che ha un tasso misto di $ 6.000 quando il peso relativo del tuo DRG è 1.3:
$ 6.000 X 1.3 = $ 7.800. Il tuo ospedale ha pagato $ 7.800 per il tuo ricovero.
Come funziona la miscelazione di un ospedale?
Dal momento che i costi e il lavoro delle risorse sanitarie variano in tutto il paese e persino da ospedale a ospedale, Medicare assegna una percentuale diversa a ciascun ospedale che accetta Medicare. Ad esempio, un ospedale a Manhattan, New York City, probabilmente ha costi di manodopera più elevati, costi più elevati per mantenere la sua struttura e costi di risorse più elevati rispetto a un ospedale di Knoxville, nel Tennessee. L’ospedale di Manhattan ha probabilmente un tasso di miscelazione più elevato rispetto all’ospedale di Knoxville.
Altre cose che i fattori Medicare nella determinazione del tasso misto del tuo ospedale includono o no un ospedale universitario con residenti e stagisti, sia che si trovi in un’area rurale, sia che si tratti di una quota sproporzionata della popolazione povera e non assicurata . Ognuna di queste cose tende ad aumentare il tasso di miscelazione di un ospedale.
Ogni ottobre, Medicare assegna a ogni ospedale una nuova percentuale di miscelazione. In questo modo, Medicare può modificare quanto paga un determinato ospedale basandosi non solo su tendenze nazionali come l’inflazione, ma anche sulle tendenze regionali. Ad esempio, man mano che un’area geografica si sviluppa, un ospedale all’interno di quell’area potrebbe perdere la sua designazione rurale.
