La codifica medica è un fattore importante per ottenere il rimborso assicurativo e per conservare i dati dei pazienti. Le dichiarazioni di codifica consentono al contraente assicurativo di conoscere la malattia o la lesione del paziente e il metodo di trattamento.
L’aggiudicazione delle attestazioni mediche è il processo utilizzato dagli assicuratori per esaminare la codifica e decidere se una procedura sarà rimborsata, negata o ridotta.
Se si verifica un errore nella codifica, è possibile che il reclamo venga negato. La diagnosi o la procedura fatturata non può essere coperta dal programma di assicurazione, o può essere parzialmente coperta, anche se è stata pre-autorizzata
Di conseguenza, il fornitore potrebbe non essere completamente pagato per il servizio fornito, o il paziente potrebbe essere inaspettatamente responsabile per il pagamento dei servizi di tasca.
Pericoli di overcloccatura e sotterratura
Possono esserci anche conseguenze legali e finanziarie per codifiche mediche imprecise. Overcoding sta segnalando i codici in un modo che si traduce in un pagamento più elevato da parte dell’assicuratore. Questo può essere considerato come una frode e portare a perseguire penalmente, con sanzioni legali e finanziarie.
Il problema opposto è il sottoquotazione, non compresi i codici per tutte le procedure eseguite o la codifica per le procedure che vengono rimborsate a una velocità inferiore. Ciò si traduce in entrate perse per il provider.
Le informazioni di base richieste per le dichiarazioni di codifica sono i codici ICD (International Classification of Diseases) altrimenti noti come codici diagnostici.
Codici di diagnosi e procedura
I codici di diagnosi sono utilizzati per descrivere diagnosi, sintomi, condizioni, problemi o reclami associati al trattamento di un paziente.
La diagnosi deve essere codificata al livello più alto di specificità per la visita.
In generale, i codici ICD vengono utilizzati insieme ai codici HCPCS (Sistema di codifica procedura comune Healthcare). I codici HCPCS sono definiti su tre livelli.
- I codici CPT (Terminologia procedurale corrente) di Livello I sono costituiti da numeri a 5 cifre e gestiti dall’American Medical Association (AMA). I codici CPT vengono utilizzati per identificare i servizi medici e le procedure ordinate da medici o altri professionisti autorizzati.
- Gli HCPCS di livello II sono codici alfanumerici composti da una lettera alfabetica seguita da quattro numeri e sono gestiti da The Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS). Questi codici identificano servizi non medici come servizi di ambulanza, attrezzature mediche durature e farmacia.
- I codici di livello III sono codici alfanumerici W, X, Y o Z seguiti da un codice numerico a quattro cifre. Altrimenti noti come codici locali, questi codici sono usati come codice miscellaneo quando non esiste un codice di livello I o di livello II per identificarlo.
I codici più complessi sono i DRG (Diagnosis Related Groups). I DRG sono una combinazione di:
- Diagnosi
- Procedure
- Complicazioni
- Sintomi
- Condizioni preesistenti
- Età e genere
I DRG vengono utilizzati solo per codificare le richieste di ricovero ospedaliero. Molti assicuratori pagano secondo il DRG, pertanto, l’accuratezza di tutti i componenti è essenziale per il rimborso delle richieste di rimborso.
Un reclamo accurato dipende da più componenti. Rimanere aggiornati sui cambiamenti annuali della codifica, seguendo le linee guida standard di codifica e mantenendo i record dettagliati dei pazienti sono semplici modi per assicurarsi che le affermazioni mediche siano accurate.
