Quando si riscontra una persona con un embolo polmonare acuto, il trattamento appropriato dipende dal fatto che il loro stato cardiovascolare sia stabile o instabile.
Per persone relativamente stabili
La maggior parte delle persone con diagnosi di embolia polmonare è ragionevolmente stabile dal punto di vista cardiovascolare. Cioè, sono coscienti e vigili e la loro pressione sanguigna non è pericolosamente bassa.
Per queste persone, il trattamento con farmaci anticoagulanti (fluidificanti del sangue) è di solito iniziato subito. Il trattamento precoce riduce notevolmente il rischio di morire per un embolo polmonare ricorrente.
Primi 10 giorni
Per i primi 10 giorni dopo l’insorgenza dell’embolo polmonare, il trattamento consiste in uno dei seguenti farmaci anticoagulanti: he eparina a basso peso molecolare (LMW), come Lovenox o Fragmin. Questi sono derivati purificati di eparina che possono essere somministrati per iniezione cutanea anziché per via endovenosa.
- Fondaparinux, un altro farmaco assimilabile all’eparina somministrato per via sottocutanea. He Eparina non frazionata, eparina "vecchio stile" somministrata per via endovenosa.
- Rivaroxiban (Xarelto) o apixaban (Eliquis), due dei "nuovi farmaci anticoagulanti orali" (NOAC) che sono un sostituto orale di Coumadin. Questi due farmaci NOAC sono gli unici attualmente approvati per il trattamento acuto di un embolo polmonare.
- Tutti questi farmaci agiscono inibendo i fattori della coagulazione, proteine nel sangue che promuovono la trombosi.
- Oggi, la maggior parte dei medici utilizza rivaroxiban o apixaban durante i primi 10 giorni di terapia nelle persone in grado di assumere farmaci per via orale. Altrimenti, l’eparina LMW è più comunemente usata.
10 giorni a 3 mesi
Dopo i primi 10 giorni di terapia, il trattamento è selezionato per la terapia a lungo termine. Nella maggior parte dei casi, questa terapia a lungo termine viene continuata per almeno tre mesi e in alcuni casi fino a un anno.
Questo trattamento a lungo termine consiste quasi sempre in uno dei farmaci NOAC. Per questa fase di trattamento (cioè dopo i primi 10 giorni), i farmaci NOAC dabigatran (Pradaxa) ed edoxaban (Savaysa) sono anche approvati per l’uso, oltre a rivaroxiban e apixaban. Inoltre, Coumadin rimane un’opzione per questo trattamento a lungo termine.
Trattamento indefinito
In alcune persone, la terapia anticoagulante a lungo termine deve essere usata indefinitamente dopo un embolo polmonare, probabilmente per il resto della loro vita. Generalmente, si tratta di persone che rientrano in una delle due categorie:
persone che hanno avuto un embolo polmonare o una grave trombosi venosa profonda senza alcuna causa provocatoria identificabile.
Le persone in cui è probabile che la causa provocatoria sia cronica, come il cancro attivo o una predisposizione genetica alla coagulazione del sangue anormale.
- Se i farmaci anticoagulanti non possono essere utilizzati
- In alcune persone, i farmaci anticoagulanti non sono un’opzione. Ciò può essere dovuto al fatto che il rischio di sanguinamento in eccesso è troppo alto o possono aver avuto un embolo polmonare ricorrente nonostante un’adeguata terapia anticoagulante.
In queste persone dovrebbe essere usato un filtro per la vena cava. Un filtro per la vena cava è un dispositivo che viene posizionato nella vena cava inferiore (la vena maggiore che raccoglie il sangue dagli arti inferiori e lo consegna al cuore) mediante una procedura di cateterizzazione.
Questi filtri "intrappolano" i coaguli di sangue che si sono staccati e impediscono loro di raggiungere la circolazione polmonare.
I filtri per la vena cava possono essere piuttosto efficaci, ma non sono preferiti ai farmaci anticoagulanti a causa dei rischi associati al loro uso. Questi includono trombosi sul sito del filtro (che può portare a ricorrenti embolia polmonare), sanguinamento, migrazione del filtro al cuore ed erosione del filtro.
Molti moderni filtri per la vena cava possono essere recuperati dal corpo mediante una seconda procedura di cateterizzazione se non sono più necessari.
Per persone instabili
Per alcune persone, un embolo polmonare è una catastrofe cardiovascolare.
In queste persone, l’embolo è abbastanza grande da causare una grave ostruzione del flusso di sangue ai polmoni, che porta al collasso cardiovascolare. Queste persone di solito mostrano tachicardia estrema (battito cardiaco accelerato) e bassa pressione sanguigna, pelle sudata pallida e coscienza alterata.
In questi casi, la terapia anticoagulante semplice – che funziona principalmente stabilizzando i coaguli di sangue e prevenendo ulteriori coaguli – non è sufficiente. Invece, qualcosa deve essere fatto per rompere l’embolo che si è già verificato e ripristinare la circolazione polmonare.
Thrombolytic Therapy ("Clot Busters")
Con la terapia trombolitica, vengono somministrati farmaci per via endovenosa che "lisano" (rompono) i coaguli che si sono già formati. Rompendo un grande coagulo di sangue (o coaguli) nell’arteria polmonare, possono ripristinare la circolazione di una persona.
Questi farmaci (noti anche come farmaci fibrinolitici perché agiscono interrompendo la fibrina nei coaguli) comportano un rischio sostanziale di complicanze emorragiche, quindi vengono utilizzati solo quando un embolo polmonare è immediatamente pericoloso per la vita. Gli agenti trombolitici più frequentemente utilizzati per grave embolia polmonare sono alteplase, streptochinasi e urochinasi.
Embolectomia
Se la terapia trombolitica non può essere utilizzata perché il rischio di sanguinamento eccessivo è ritenuto troppo alto, può essere effettuato un tentativo di embolectomia. Una procedura di embolectomia tenta di rompere meccanicamente un grosso coagulo nell’arteria polmonare, sia chirurgicamente che mediante una procedura di catetere.
La scelta tra embolectomia a base di catetere o chirurgica di solito dipende dalla disponibilità di medici che hanno esperienza con una di queste procedure, ma in generale l’embolectomia a base di catetere è preferita perché solitamente può essere eseguita più rapidamente.
Tuttavia, una procedura di embolectomia di entrambi i tipi comporta sempre gravi rischi, tra cui la rottura dell’arteria polmonare, con tamponamento cardiaco e emottisi pericolosa per la vita (sanguinamento nelle vie aeree). Pertanto, l’embolectomia viene solitamente eseguita solo in persone giudicate estremamente instabili e che presentano un rischio molto elevato di morte senza un trattamento efficace immediato.
