Prima di allora, la mancanza di un metodo di rilevamento sistematico aveva significato che il cancro alla prostata spesso non veniva diagnosticato fino a quando non si era diffuso ad altre parti del corpo, aumentando notevolmente la probabilità che fosse fatale.
In ogni anno dall’introduzione del test del PSA, il tasso di decessi per cancro alla prostata è diminuito e i casi di cancro avanzato alla prostata al momento della diagnosi sono diminuiti del 75%.
Confusione e polemica
Sembra una storia di successo, giusto?
Ma a malapena una generazione dopo, il test del PSA è oggetto di molta confusione e controversie. Si è guadagnato un voto negativo da un gruppo di esperti di revisione medica che ha raccomandato contro il suo uso di routine, e sembra essere caduto in disgrazia tra molti medici e pazienti.
Ciò è accaduto in gran parte perché il PSA trova troppi tumori di basso grado che non sono destinati a essere dannosi, esponendo inutilmente molti uomini alla preoccupazione, al costo e alle potenziali complicazioni del trattamento del cancro.
Come siamo arrivati qui e quale ruolo ha il PSA nello screening del cancro alla prostata? Il test vale ancora la pena?
Uso corretto
La risposta breve a quest’ultima domanda è sì.
Il test PSA può fornire informazioni preziose quando è usato correttamente.
Mentre io e altri urologi condividiamo le preoccupazioni relative al trattamento eccessivo dei tumori della prostata non letali, molti di noi pensano che le critiche del test del PSA siano state esagerate.
Se usato in modo razionale, il test ha ancora valore. Per capire cosa intendo, facciamo un passo indietro ed esaminiamo cosa ha portato alla nostra situazione attuale.
Cancro indolente
In primo luogo, è importante sapere che non tutti i tumori alla prostata sono uguali.
Molti tumori crescono molto lentamente o per niente e causano pochi o nessun sintomo. Questi tipi di tumori sono chiamati indolenti.
Dal momento che il cancro alla prostata si verifica principalmente negli uomini anziani – l’età media alla diagnosi è di 66 anni e poiché il trattamento con la chirurgia e le radiazioni possono avere effetti collaterali indesiderati, come l’impotenza o l’incontinenza, la cosa logica da fare in questi casi a crescita lenta è solo tenere d’occhio le cose. Il termine medico per questo è la sorveglianza attiva, che significa controlli periodici e rivalutazione dell’aggressività del cancro.
Quasi il 100% dei pazienti il cui tumore non si è diffuso al di fuori della prostata vive almeno cinque anni dopo la diagnosi. In altre parole, il tempo necessario a un tumore della prostata indolente per progredire e causare danni in questi pazienti, se mai lo fa, è spesso più lungo della durata della vita residua.
Tumori aggressivi
Altri tumori della prostata, tuttavia, sono aggressivi, in rapida crescita e potenzialmente fatali. Richiedono un trattamento tempestivo. Quanto prima vengono rilevati, maggiori sono le probabilità di successo.
I pazienti il cui cancro è ancora relativamente contenuto nella loro prostata e nei tessuti circostanti quando diagnosticati sono quasi certi di essere vivi in cinque anni.
Ma quelli il cui cancro alla prostata si è diffuso a linfonodi, ossa o altri organi distanti hanno un triste tasso di sopravvivenza a cinque anni del 29%.
Quindi puoi capire perché la rilevazione precoce è importante. Ma è solo metà della battaglia. Essere in grado di predire il decorso del cancro alla prostata di un paziente, sapendo se è il tipo a crescita lenta, senza necessità di azione, il tipo aggressivo, che si diffonde rapidamente o qualcosa di intermedio, è fondamentale.
Miglioramento del test delle dita
Per la maggior parte del 20
° secolo, gli unici medici dello screening dei tumori della prostata avevano il loro indice del guanto rivestito di gomma, il temuto esame rettale digitale, o DRE.L’analisi dell’organo per segni di ingrossamento o di noduli ha dato un segnale di presenza o meno di un tumore. Ma non era definitivo, certamente non era comodo e non poteva fornire alcuna informazione sulla probabile rotta del cancro. Per tale determinazione sono stati utilizzati una biopsia del tessuto chirurgico e altri test di follow-up. Come potete immaginare, quando un tumore alla prostata era abbastanza grande da essere sentito, probabilmente era abbastanza avanzato, il che significava che probabilmente non era curabile. Il DRE non era certo un metodo di rilevamento precoce ideale.
Poi è arrivato il test del PSA. Rileva la quantità di una proteina chiamata antigene prostatico specifico prodotto dalle cellule della ghiandola prostatica e circola nel sangue.
Il livello di PSA è spesso elevato negli uomini con carcinoma della prostata. La combinazione del test DRE e PSA ha notevolmente migliorato la nostra capacità di rilevare precocemente i tumori della prostata.
Gli svantaggi del PSA comprendono la sovradiagnosi
Ma anche il test del PSA ha una serie di aspetti negativi.
In primo luogo, altre cose oltre al cancro alla prostata possono causare livelli di PSA in condizioni non cancerose come l’infiammazione della prostata o l’allargamento che si verifica con l’invecchiamento, per esempio. In secondo luogo, non esiste un chiaro livello di PSA "normale". Molti uomini con un alto risultato di PSA non hanno in realtà un cancro alla prostata, mentre altri con bassi livelli lo fanno. In terzo luogo, i tassi di "falsi positivi" del test sono alti, causando inutili preoccupazioni in pazienti che non hanno effettivamente il cancro. Infine, il test del PSA non è in grado di distinguere tra tumori a crescita lenta che non necessitano di trattamenti e quelli aggressivi.
L’adozione generalizzata del test del PSA a partire dagli anni ’90 ha significato che molti più tumori della prostata sono stati rilevati in una fase precoce, prima di qualsiasi sintomo, una buona cosa per coloro che necessitavano di un trattamento immediato, ma non così buoni per quelli che non lo facevano.
I tassi di sopravvivenza del tumore della prostata sono aumentati, così come il numero di uomini con tumori indolenti che hanno subito inutilmente biopsie, hanno rimosso chirurgicamente la prostata, hanno subito la radioterapia e hanno sperimentato gli sfortunati effetti collaterali di tali procedure.
Due ampi studi hanno stimato il tasso di "sovradiagnosi" del cancro alla prostata (la scoperta di un tumore non pericoloso per la vita) a causa dei risultati del test del PSA tra il 17 e il 50%.
E i ricercatori non hanno trovato prove evidenti del fatto che lo screening regolare del PSA fosse direttamente responsabile di un significativo calo delle morti per cancro. (Il declino dei tassi di mortalità per cancro alla prostata che ho menzionato nel secondo paragrafo di questo articolo potrebbe essere dovuto ad una serie di altri fattori, tra cui trattamenti migliorati.)
Gruppi in disaccordo sui test
Quindi a quali dottori e pazienti è stato lasciato a lottare era un un test che sembrava un miscuglio: ha rilevato molti tumori in fase iniziale, indipendentemente dal fatto che avessero bisogno di un trattamento o meno, e non sembrava essersi procurato un gran danno da solo nel numero di decessi per cancro alla prostata.
Entro il 2008, la task force per i servizi preventivi degli Stati Uniti, un gruppo influente di esperti in cure primarie e medicina preventiva (ma non urologia o cancro), ha raccomandato che gli uomini di 75 anni non sottoposti a screening di PSA. Nel 2012, il panel ha esteso la sua consulenza contro i test del PSA per includere uomini di tutte le età, dicendo che il danno del test ha superato i suoi benefici.
Diversi altri gruppi di medici non sono d’accordo, sostenendo che i pazienti più giovani con tumori della prostata potenzialmente curabili e quelli a maggior rischio (come gli uomini di discendenza africana e quelli con una storia familiare di cancro alla prostata) continuerebbero a ottenere da regolari test del PSA. Hanno avvertito che un calo dello screening potrebbe causare un ritorno ai giorni in cui il cancro alla prostata non è stato rilevato fino alla sua fase avanzata e incurabile.
Senza linee guida concordate, medici e pazienti sono stati presi nel mezzo. I medici hanno spesso lasciato la decisione di test ai loro pazienti. I tassi di screening del PSA sono diminuiti, così come le diagnosi di tumori della prostata in fase iniziale (e presumibilmente irrilevanti).
Preoccupantemente, tuttavia, uno studio recente ha riportato che il numero di casi di neoplasia prostatica avanzata di nuova diagnosi è aumentato drasticamente dal 2007. Nonostante ci siano state critiche nei confronti dei metodi dello studio, non è un tratto pensare che un minor screening del tumore alla prostata significhi più casi di tumori importanti e curabili non saranno catturati fino a quando non si saranno diffusi.
Un approccio razionale al test del PSA
Quindi, in questo ambiente confuso, cosa dovrebbe fare un paziente? Idealmente, qualcuno potrebbe inventare un test di screening più intelligente, che non solo identifichi in modo affidabile il cancro alla prostata allo stadio iniziale, ma possa prevedere con precisione il suo corso, chiarendo se e come trattare.
Fortunatamente, ci sono test di screening migliorati nella pipeline, così come altri sviluppi che dovrebbero aiutare a migliorare l’accuratezza diagnostica.
Nel frattempo, ecco l’approccio al test del PSA che raccomando e che uso con i miei pazienti:
Ottieni un PSA iniziale di "benchmark" all’età di 50 anni. Il medico può ordinare il test e discutere i risultati con te. Se il risultato del test, combinato con la tua storia medica e altre informazioni cliniche indica un basso rischio di sviluppare il cancro alla prostata, il follow-up del test del PSA dovrebbe essere ripetuto ogni cinque anni.
Se il test iniziale del PSA e le informazioni mediche all’età di 50 anni mostrano un rischio elevato di cancro alla prostata, ma non si hanno sintomi, si dovrebbe sottoporsi a uno screening ogni due anni utilizzando uno dei test ematici più intelligenti di cui ho parlato prima (indice 4Kscore o Prostate Health Index test) e possibilmente una risonanza magnetica della prostata. Parlate con il vostro medico di queste opzioni. Sulla base dei risultati di follow-up di questi test, tu e il tuo medico potete decidere insieme quali passaggi aggiuntivi, se ve ne sono, sono necessari.
- Se all’età di 60 anni il tuo livello di PSA è inferiore a 2 nanogrammi per millilitro, la tua possibilità di sviluppare un cancro alla prostata aggressivo nel resto della vita è molto piccola – 1 o 2 percento. A quel punto, è sicuro ripetere il test del PSA molto meno spesso di ogni cinque anni o smettere del tutto di testare.
- Con questo approccio basato sul buon senso, possiamo ancora rilevare tumori di alto grado che necessitano di trattamento, riducendo allo stesso tempo la probabilità di diagnosticare tumori di basso grado che non sono dannosi ma causerebbero inutili preoccupazioni e trattamenti.
- Il dott. Klein è presidente del Glickman Urological & Kidney Institute di Cleveland Clinic, il programma nazionale di urologia n. 2, classificato da
U.S. News & World Report.
