Con l’introduzione di farmaci di nuova generazione, scegliere la giusta terapia di combinazione dell’HIV è spesso tanto semplice quanto scegliere una compressa giornaliera, tutto in uno rispetto a un’altra compressa giornaliera all-in-one. E nella maggior parte dei pazienti trattati di recente, è semplice come quello: richiede poco più di un paio di esami del sangue e una revisione approfondita della storia medica per accertare quale combinazione di farmaci funzionerà meglio per te come individuo. Tuttavia, fare la scelta giusta non riguarda sempre la convenienza. Pur avendo una soluzione all-in-one come Atripla, Complera o Genvoya potrebbe certamente rendere la vita più facile da un punto di vista dell’aderenza, i fattori genetici, clinici o anche personali spesso suggeriscono approcci alternativi alla terapia.
In definitiva, l’obiettivo del trattamento informato è quello di individuare la terapia in modo che i farmaci funzionino per il maggior numero di anni con effetti collaterali minimi e massima soppressione virale (misurata dalla carica virale dell’HIV). Per fare ciò è necessario valutare i seguenti fattori di trattamento:
Tipi di farmaci preferiti nella terapia di prima linea
Le linee guida per il trattamento sono cambiate notevolmente nel corso dell’ultimo decennio, allontanandosi da alcuni farmaci (o classi di farmaci) noti per essere più tossici o essere più inclini a sviluppare la resistenza ai farmaci.
Nelle attuali linee guida statunitensi, è stata posta maggiore enfasi sull’uso degli integrasi inibitori (ISTI) nella terapia di prima linea, con quattro delle sei terapie preferite che incorporano i farmaci ISTI darunavir (trovati in Triumeq e Tivicay), raltegravir (Isentress ) o elvitegravir (trovato in Vitekta, Stribild e Genvoya).
Il razionale per lo stato preferito include una migliore tollerabilità, minori effetti collaterali del trattamento e profili di resistenza molto migliorati (il che significa che sono meglio in grado di superare qualsiasi resistenza preesistente al farmaco che il tuo virus possa avere). Tutte le terapie preferite vengono prese una volta al giorno, un riconoscimento che la facilità d’uso è un fattore importante nel mantenere l’aderenza ottimale al trattamento.
Trucco genetico del tuo virus
Non esiste un tipo di virus HIV. Nel corso della terapia anti-HIV, il virus subirà continue mutazioni, alcune delle quali conferiscono resistenza ai farmaci. Poiché questo virus mutato viene trasmesso da persona a persona, viene anche superata la resistenza (una condizione indicata come resistenza trasmessa o acquisita).
Fino a quando una persona su sei di recente infettata acquisisce resistenza ad almeno una classe di farmaci per l’HIV. Anche la resistenza ai farmaci multi-classe acquisita è comune.
Al fine di garantire che la terapia di prima linea sia in grado di superare tali ostacoli, vengono eseguiti test genetici (comunemente indicati come genotipizzazione) per identificare quali mutazioni hanno il virus e se tali mutazioni conferiscono resistenza. La selezione dei farmaci si basa su un’attenta analisi dei risultati genotipici.
Nelle impostazioni a risorse limitate in cui la genotipizzazione non viene eseguita di routine, la scelta del farmaco si basa su una valutazione istruita di (a) le varianti resistenti conosciute o presunte all’interno di una particolare regione geografica e (b) i farmaci disponibili noti per superare meglio tale resistenza.
Fattori fisiologici e psicologici
Chiaramente, la salute generale del paziente dirige come il trattamento viene comunemente prescritto nelle persone con HIV.
Lo stato immunitario del paziente (misurato dal conteggio del CD4) può motivare l’uso di un farmaco rispetto all’altro. Alcune condizioni mediche possono anche escludere l’uso di alcuni agenti antiretrovirali, perché il farmaco può esacerbare una condizione preesistente o causare una riacutizzazione dei sintomi.
Tra gli esempi:
L’uso di tenofovir è controindicato in persone con disfunzione renale grave in quanto può causare insufficienza renale in alcuni pazienti. Una tale condizione potrebbe escludere l’uso dei farmaci contenenti tenofovir Viread, Truvada, Stribild, Complera e Atripla.
- Pazienti con depressione clinica, ansia, schizofrenia, disturbo bipolare o qualsiasi altra grave condizione psicologica / psichiatrica potrebbero essere avvertiti dell’uso di efavirenz, un farmaco noto per influenzare direttamente il sistema nervoso centrale (causando sogni vividi, problemi di concentrazione e disturbi del sonno ). Ognuna di queste condizioni potrebbe escludere l’uso di Sustiva e del farmaco Atripla contenente efavirenz.
- Le persone con insufficienza epatica nota o diagnosticata (comprese quelle con epatite) dovrebbero evitare qualsiasi farmaco che possa esacerbare la condizione. Ciò è causato dal metabolismo di questi farmaci nel fegato, che può portare a un accumulo di sostanze chimiche tossiche (una condizione nota come epatotossicità). L’uso di Aptivus (tipranavir) è controindicato in tali casi, così come numerosi altri agenti antiretrovirali in manifestazioni più gravi di disfunzione epatica.
- Interazioni farmaco-farmaco
Le interazioni farmaco-farmaco sono eventi comuni in un paziente in terapia con l’HIV, con alcune interazioni che richiedono un cambiamento nella dose e altre richiedono la risoluzione dell’HIV o del farmaco associato.
Una delle interazioni più comuni riguarda i farmaci usati per il trattamento della tubercolosi (TB), con non meno di 13 molecole antiretrovirali controindicate per l’uso con i farmaci antitubercolari rifampicina e rifapentina.
Allo stesso modo, una dozzina di farmaci anti-HIV non vengono utilizzati insieme ad alcuni farmaci per l’epatite C, il loro uso combinato riduce l’efficacia e gli esiti di uno o di entrambi i farmaci. Lo stesso vale per i farmaci ipolipemizzanti Mevacor (lovastatina) e Zocor (simvastatina), che non dovrebbero essere assunti con molti farmaci della classe degli inibitori della proteasi H.IV.
Più sorprendentemente, forse, il rimedio a base di erbe da banco L’erba di San Giovanni è controindicato per l’uso con tutti i farmaci per l’HIV, poiché è noto che riduce significativamente la concentrazione di droga nel sangue.
E ‘importante sempre consigliare al proprio medico circa qualsiasi farmaco, sia prescritto che non prescritto, che si sta assumendo regolarmente o meno.
Fattori di stile di vita e altre considerazioni
Il trattamento informato dell’HIV tiene conto dello stile di vita di una persona e di come il trattamento possa avere un impatto negativo su tale stile di vita. E spesso non è una chiamata facile. Anche nei casi più apparentemente "semplici", in cui, per esempio, il lavoro irregolare sul turbo potrebbe rendere intollerabili gli effetti neurologici di efavirenz, occorre prestare attenzione per garantire che il trattamento sia mirato tanto al senso di benessere del paziente quanto a i risultati clinici.
Le donne in età fertile, per esempio, dovrebbero essere informate sul rischio di efavirenz sullo sviluppo fetale e hanno prescritto una terapia alternativa in caso di possibile gravidanza.
Nei pazienti più anziani, che come popolazione hanno una maggiore probabilità di compromissione renale, tenofovir può essere sostituito al fine di evitare il rischio di insufficienza renale.
I pazienti in terapia con metadone (usati per trattare la dipendenza da oppiacei) possono anche essere invitati a evitare efavirenz, così come Viramune (nevirapina) e Kaletra (lopinavir / ritonavir), poiché possono diminuire l’efficacia di entrambe le terapie. Allo stesso tempo, occorre prendere in considerazione l’uso di opzioni di trattamento semplificate in una popolazione in cui la coerenza di aderenza è spesso problematica.
