Un deferimento è un tipo speciale di pre-approvazione che i singoli membri del piano sanitario, soprattutto quelli con HMO, devono ottenere dal medico di base scelto prima di vedere uno specialista o un altro dottore all’interno del stessa rete.
Alcuni piani richiedono che il referral sia in forma scritta direttamente dal medico, mentre altri accetteranno una telefonata dal medico di base.
Per essere sicuro che tutto sia in ordine per quanto riguarda la visita di uno specialista, devi essere proattivo e assicurarti che l’assicuratore abbia ricevuto un rinvio prima di fissare un appuntamento con il tuo specialista. Saprai che la tua visita allo specialista sarà coperta dal tuo piano di assistenza sanitaria.
Referenti e HMO
Organizzazioni di manutenzione sanitaria, o HMO, richiedono a un individuo di selezionare un medico di base. Il medico di base è quindi responsabile della gestione di tutta l’assistenza sanitaria di quell’individuo in futuro. Il medico di base si assume la responsabilità di formulare raccomandazioni su corsi di trattamento, visite specialistiche, farmaci e altro ancora. Il medico di base fornisce anche referenze per qualsiasi altro servizio necessario o visite specialistiche all’interno della rete. Questi referral ti permettono di andare a vedere un altro dottore o uno specialista all’interno della rete del piano sanitario.
Se non si dispone di un riferimento dal proprio medico di base, o si decide di andare da un medico diverso al di fuori della rete del proprio piano sanitario, molto probabilmente si dovrà pagare tutto o la maggior parte del costo per tale cura, in quanto non essere coperti da HMO. In genere un HMO copre solo le visite all’interno della rete. Over Gli HMO sono diventati molto più comuni negli ultimi anni nel mercato dell’assicurazione sanitaria individuale, poiché gli assicuratori lavorano per controllare i costi. Gli scambi di assicurazione sanitaria in alcuni stati non hanno più opzioni di PPO disponibili.
Referenti e PPO
I referral non sono necessari in un PPO. Un’organizzazione fornitore preferita è un piano sanitario che ha contratti con un’ampia rete di fornitori "preferiti". Sei in grado di scegliere la tua assistenza o il tuo servizio fuori dalla rete. A differenza di un’organizzazione di manutenzione sanitaria, in un PPO non è necessario selezionare un medico di base e non è necessario consultare i referenti per vedere altri fornitori nella rete.
A causa di questa flessibilità, i piani PPO tendono ad essere più costosi dei piani HMO con benefici altrimenti comparabili. Inoltre, tendono ad attrarre iscritti con condizioni di salute, dal momento che quelle sono le persone che saranno disposte a pagare premi più alti per accedere a una più ampia gamma di fornitori di assistenza sanitaria che possono essere visti senza un riferimento. Questo è uno dei motivi per cui gli assicuratori del mercato individuale si sono allontanati dagli OPP negli ultimi anni.
Pagamento
Il pagamento dell’assicurazione per servizi all’interno di una rete designata varia tra HMO e OPP.
In-Network:
HMO e PPO: indipendentemente dal fatto che tu disponga di un HMO o di un PPO, per i servizi in-network sarai responsabile per i rimborsi, la franchigia e la coassicurazione se il tuo piano lo utilizza.
Out-of-Network:
HMO: in un HMO, di solito non sei coperto per nessun servizio fuori dalla rete.
PPO: in un PPO, vi è in genere una copertura per le cure fuori dalla rete, ma il fornitore è libero di bilanciare le spese per la quota che l’assicuratore non copre dal momento che il fornitore non ha firmato un contratto con il assicuratore. Se si sceglie di andare fuori dalla rete per le proprie cure, di solito è necessario pagare il fornitore inizialmente, e quindi ottenere il rimborso dal PPO. La maggior parte dei piani PPO ha franchigie annuali più elevate e massimali extra-tascabili per l’assistenza fuori rete, ed è sempre più comune vedere i piani PPO con
nessun limite sui costi sostenuti da sostenere se si va fuori dalla rete.
