Un’eccezione di gap di rete è uno strumento che le compagnie di assicurazione sanitaria utilizzano per compensare le lacune nella propria rete di fornitori di servizi sanitari a contratto. Quando il tuo assicuratore sanitario ti concede un’eccezione di gap di rete, nota anche come eccezione del gap clinico, ti consente di ottenere assistenza sanitaria da un fornitore fuori dalla rete, pagando al contempo le commissioni di condivisione dei costi in rete più basse.
Che cos’è un’eccezione di gap di rete
Senza un’eccezione di gap di rete, quando si vede un provider non di rete, pagherai più di quanto avresti pagato se avessi usato un provider in-network. Se hai un HMO o un EPO, il tuo piano sanitario non pagherà un centesimo del costo della tua assistenza fuori rete a meno che non ricevi un’eccezione di gap di rete. Se hai un piano PPO o un piano POS, il tuo piano sanitario ti aiuterà a pagare per le cure che ricevi fuori dalla rete. Tuttavia, le franchigie, le coassicurazioni e le franchigie saranno significativamente maggiori quando si utilizza un fornitore fuori rete rispetto a quando si utilizza un provider in rete.
Richiedere un’eccezione di gap di rete dall’assicuratore sanitario richiede formalmente all’assicuratore di coprire le cure ricevute da un fornitore fuori dalla rete alla tariffa della rete. Se il tuo assicuratore concede l’eccezione di gap di rete, pagherai la franchigia di rete inferiore, il copay o la coassicurazione per quella particolare assistenza fuori rete.
Perché un’eccezione di gap di rete può aiutare
In primo luogo, sii consapevole del fatto che il tuo piano sanitario non sarà disposto a concedere un’eccezione di gap di rete. È un lavoro extra per loro e potrebbe anche costare caro per loro. Tuttavia, se il piano sanitario non dispone di un fornitore di servizi di rete nella tua zona o se quel fornitore non è in grado di fornire il servizio sanitario di cui hai bisogno, non è giusto obbligarti a pagare una condivisione dei costi più alta solo perché il piano sanitario non ha una rete di fornitori sufficientemente solida.
Quindi, gli assicuratori possono concedere un’eccezione gap di rete per consentire di ottenere l’assistenza di cui hai bisogno da un fornitore fuori dalla rete senza pagare più di quanto si dovrebbe pagare.
Ragioni per cui si può ottenere un’eccezione di gap di rete
È improbabile che venga concessa un’eccezione di gap di rete a meno che non siano soddisfatte le seguenti condizioni:
- L’assistenza richiesta è un vantaggio coperto ed è necessaria dal punto di vista medico.
- Non esiste un provider di rete in grado di fornire il servizio necessario a una distanza ragionevole. Ogni piano sanitario definisce da sé la distanza ragionevole. In alcuni piani sanitari, potrebbe essere 50 miglia. In altri, potrebbe essere una distanza maggiore o minore.
Se la tua situazione soddisfa i requisiti di cui sopra e hai individuato un fornitore fuori rete che soddisfa tutte le tue esigenze, puoi presentare una richiesta alla tua compagnia di assicurazione sanitaria per un’eccezione gap di rete. In alcuni casi, il fornitore fuori dalla rete potrebbe essere disposto a farlo per te; in altri casi, dovrai farlo da solo.
Dovresti chiedere l’eccezione del gap di rete prima di ricevere le cure. Se aspetti fino a dopo aver ottenuto le cure, il tuo piano sanitario elaborerà il reclamo come fuori rete e pagherai di più.
Un’eccezione di gap di rete copre solo un servizio specifico
Un’eccezione di gap di rete non ti dà carta bianca per vedere un fornitore fuori dalla rete per qualsiasi servizio tu desideri, in qualsiasi momento lo desideri.
Invece, quando un assicuratore concede un’eccezione di gap di rete, l’eccezione di solito copre solo un servizio specifico fornito da un particolare fornitore fuori dalla rete durante un periodo di tempo limitato.
Cosa è necessario per la tua richiesta di eccezione
Le informazioni di cui hai bisogno a portata di mano quando richiedi un’eccezione gap di rete includono:
- Il codice CPT o HCPCS che descrive il servizio sanitario o la procedura di cui hai bisogno.
- Il codice ICD-10 che descrive la tua diagnosi.
- Informazioni di contatto del fornitore fuori dalla rete.
- Un intervallo di date durante il quale si prevede di ricevere il servizio richiesto. Ad esempio, dal 1 ° febbraio 2018 al 31 luglio 2018.
- I nomi di tutti i fornitori all’interno della rete della stessa specialità all’interno della tua area geografica insieme a una spiegazione del motivo per cui quel particolare provider in rete non è in grado di eseguire il servizio.
Per assicurarti che l’eccezione di gap di rete includa i servizi necessari, ottieni i codici CPT, i codici HCPCS ei codici ICD-10 dal tuo fornitore fuori rete. Se questo è difficile perché non hai ancora avuto un appuntamento con quel fornitore, il medico che ti ha inviato potrebbe essere in grado di fornirti i codici medici necessari.
Spiegare perché il tuo provider di rete non lo taglierà
Se ci sono dei fornitori in-network della stessa specialità del fornitore fuori rete che stai richiedendo un’eccezione di gap di rete per, dovrai spiegare a la vostra compagnia di assicurazione sanitaria perché non è possibile utilizzare il provider in-network.
Ecco un esempio. Diciamo che hai bisogno di un intervento chirurgico all’orecchio e stai richiedendo un’eccezione di gap di rete per coprire un otorinolaringoiatra fuori dalla rete che fa l’intervento chirurgico. Tuttavia, c’è un otorinolaringoiatra all’interno della tua area geografica. L’otorinolaringoiatra in rete è anziano, ha un tremito alle mani e quindi non esegue più interventi chirurgici. Se non sei propositivo nello spiegare al tuo piano sanitario perché l’otorinolaringoiatra in rete non è in grado di fornire il servizio di cui hai bisogno, è probabile che la tua richiesta venga negata.
Cosa fare se la richiesta viene respinta
Non rinunciare anche se la richiesta è stata respinta. Chiama la tua compagnia di assicurazione sanitaria per scoprire perché. A volte, le richieste vengono rifiutate per un semplice motivo, ad esempio:
- L’assicuratore non è stato in grado di contattare l’ufficio del fornitore fuori dalla rete.
- L’assicuratore pensa che ci siano provider in-network in grado di fornire lo stesso servizio.
- L’assicuratore non ha il tuo indirizzo corretto e quindi pensa di vivere più vicino ai fornitori della rete che a te.
Tutti questi errori possono essere chiariti. Una volta compreso il motivo per cui la richiesta è stata respinta, puoi fare ricorso contro tale decisione o inviare una nuova richiesta che includa informazioni aggiuntive per rafforzare la tua richiesta.
