Tutti i pagamenti medici rimborsabili vengono effettuati ai fornitori in base ai codici CPT, attuali codici tecnologici procedurali. Ogni codice rappresenta un servizio, un compito, un prodotto o una procedura specifici forniti a un paziente che possono essere fatturati e pagati dall’assicurazione o da altri pagatori.
A volte i servizi devono sempre andare insieme e quando lo fanno e vengono sempre fatturati insieme, possono essere raggruppati in un unico codice.
Come funziona il raggruppamento
Ecco un esempio che non è medico ma ti aiuterà a capire come e perché il raggruppamento è fatto.
Hai bisogno di un panino con burro di arachidi e gelatina. Per fornirti un panino con burro di arachidi e gelatina, dobbiamo combinare pane, burro di arachidi e gelatina; mettili su un piatto; e ti do un tovagliolo di carta. Messi insieme, ti abbiamo fornito il servizio di creare e consegnare un PB e J.
Se qualcun altro ci stava pagando per fare e consegnare quel sandwich a te, allora dovrebbero pagare per ciascuno di questi componenti: il burro di arachidi , la gelatina, il pane, il tovagliolo di carta, l’uso del piatto e il tempo. Oppure, invece di scrivere assegni per ogni singolo componente, potrebbero raggruppare tutti quei componenti in un unico pagamento per tutto questo: un pagamento PBJ. È più efficiente e il pagamento potrebbe essere effettuato più rapidamente.
Codici medici raggruppati
I prodotti e i servizi medici possono essere raggruppati in modo simile creando un codice di fatturazione, presumibilmente rendendo più semplice sia il fornitore che il pagatore di gestire i pagamenti.
I singoli componenti possono essere trovati in un numero illimitato di codici bundle. Ad esempio, il codice CPT per dare un’iniezione è un codice. Ciò che viene iniettato sarà un altro codice. Il motivo per cui viene iniettato è ancora un altro codice. Quindi il codice di iniezione, o il codice della sostanza, potrebbe essere elencato in molti pacchetti, a seconda della sostanza che viene iniettata, di come viene iniettata, o del motivo per cui viene iniettata (un vaccino antinfluenzale o un’iniezione di cortisone nel ginocchio, per esempio).
La maggior parte delle volte, indipendentemente dal fatto che i pagamenti siano o meno pagati, non influisce sull’assistenza o sul pagamento di un paziente (copays, coassicurazione o franchigie).
Problemi con codici medici in bundle
I problemi sorgono quando un paziente ha bisogno di qualcosa in più che non è incluso in un pagamento in bundle. I paganti non possono rimborsare l’extra al di fuori del pacchetto. Ciò potrebbe rendere un fornitore riluttante a fornire il servizio se non può essere rimborsato per questo. Possono anche addebitare al paziente un extra, a prezzo pieno, per fornire il servizio. I pazienti devono essere alla ricerca di questo tipo di fatturazione in più, perché può causare fatturazione o upcoding dell’equilibrio, entrambi sono illegali.
Se si trova un codice CPT nella dichiarazione Spiegazione dei benefici (EOB), e accanto ad esso c’è una B, ciò indica che è stato raggruppato. Tuttavia, non tutti i codici in bundle possono includere il B.
Puoi cercare codici CPT in bundle proprio come faresti con ogni singolo codice CPT.
I codici HCPCS sono codici di pagamento Medicare, in base ai codici CPT, e possono anche essere raggruppati. Puoi cercare codici HCPCS raggruppati o non raggruppati.
