Negli ultimi tempi, la ragione principale per cui i medici prescrivevano il trattamento del colesterolo era "alti livelli di colesterolo". Se il tuo test del colesterolo era considerato "troppo alto", il medico probabilmente raccomanderebbe il trattamento, forse con cambiamenti dello stile di vita, come dieta ed esercizio fisico, o forse con uno dei vari tipi di farmaci disponibili per ridurre i livelli di colesterolo.
Diversi anni di ricerca clinica, tuttavia, hanno portato gli esperti alla conclusione che questo era l’approccio sbagliato. Nel 2013, sono state pubblicate nuove linee guida da un gruppo di esperti della American Heart Association e dell’American College of Cardiology. Queste linee guida raccomandano un approccio completamente diverso al trattamento del colesterolo.
Oggi le raccomandazioni terapeutiche non si basano esclusivamente sui livelli di colesterolo, ma piuttosto sul livello complessivo del rischio cardiovascolare. I livelli di colesterolo sono presi in considerazione, ma solo come uno dei molti fattori che determinano il rischio cardiaco.
Quindi chi deve essere trattato?
Per ribadire, secondo le linee guida del 2013, se devi essere trattato dipende dal tuo livello generale di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari. Sebbene il livello di colesterolo LDL contribuisca certamente a questo rischio, il rischio può essere piuttosto elevato se il livello di LDL è elevato o meno.
Stimare il rischio complessivo significa che il medico dovrà tenere in considerazione la tua storia medica, l’esame fisico e sì, i risultati del tuo laboratorio.
Una volta che questo è stato fatto, il medico dovrebbe assegnarti una delle cinque categorie di rischio:
Categoria 1:Sei in questa categoria se sei già noto per avere aterosclerosi che ha prodotto un problema clinico. La categoria 1 include le persone che hanno avuto una delle seguenti condizioni:
- malattia coronarica (CAD) che ha prodotto angina, o infarto miocardico (infarto), o che ha richiesto un trattamento con stenting o bypass chirurgico
- ictus
- malattia delle arterie periferiche
- aneurisma dell’aorta addominale
Categoria 2:La categoria 2 comprende le persone con livelli di colesterolo LDL superiori a 189 mg / dL. La maggior parte delle persone nella categoria 2 avrà una delle forme di ipercolesterolemia familiare. In particolare, questa è l’unica categoria in cui il trattamento è raccomandato solo perché i livelli di colesterolo sono "troppo alti".
Categoria 3:La categoria 3 comprende persone di età compresa tra 40 e 75 anni che hanno il diabete e che non appartengono alle categorie 1 o 2.
Categoria 4:La categoria 4 comprende persone che non si trovano in nessuna delle prime tre categorie, ma i cui fattori di rischio cardiaco le pongono ad alto rischio di malattie cardiovascolari. In particolare, si tratta di persone il cui rischio stimato di avere un evento cardiovascolare grave (come infarto o ictus) è almeno del 7,5% nei prossimi 10 anni. Per stimare il rischio a 10 anni, l’NHLBI ha fornito qui un semplice calcolatore di rischio online.
Categoria 5:La categoria 5 comprende tutti coloro che non rientrano nelle prime quattro categorie. Queste persone sono a basso rischio cardiovascolare e non richiedono alcun trattamento.
Chi deve essere trattato?Tutti in Categorie 1 – 4 hanno un alto rischio di problemi cardiovascolari significativi entro pochi anni e devono essere trattati in modo aggressivo per ridurre il rischio.
Quale trattamento è raccomandato?
Le linee guida del 2013 sul colesterolo hanno apportato un significativo cambiamento in ciò che il trattamento è raccomandato per le persone nelle categorie ad alto rischio. Mentre le linee guida precedenti enfatizzavano la riduzione del colesterolo per raggiungere i livelli di trattamento, i nuovi orientamenti non lo fanno. Piuttosto, enfatizzano la riduzione del rischio cardiaco complessivo invece di raccomandare i livelli target di colesterolo. Questa riduzione del rischio si basa su cambiamenti di stile di vita aggressivi e sull’uso di statine.
Polemica che circonda la categoria 4
Le persone che appartengono alle categorie da 1 a 3 hanno innegabilmente un rischio molto elevato di sviluppare problemi cardiovascolari e hanno chiaramente bisogno di una terapia aggressiva per ridurre tale rischio.
La categoria 4, d’altra parte, è stata istituita per trovare quegli individui che sono a rischio elevato, ma un rischio che è in qualche modo inferiore, e in qualche modo meno ovvio, rispetto alle prime tre categorie. Definire quindi chi dovrebbe essere inserito nella Categoria 4, quindi, è intrinsecamente un processo alquanto arbitrario e sarà naturalmente aperto alle critiche.
Ci sono due tipi generali di critiche sulla Categoria 4. La prima afferma che la Categoria 4 include troppe persone. Questi critici sottolineano che il calcolatore del rischio fornito dal NHLBI pone molta enfasi sull’età. Per questo motivo, molte persone sopra i 60 anni si troveranno in prossimità o molto vicino al cutoff del 7,5%. Inoltre, affermano questi critici, un rischio di 10 anni del 7,5% di per sé è troppo liberale. Le raccomandazioni di trattamento in passato tendevano più verso un taglio del 10%. Abbassando arbitrariamente il limite di trattamento al 7,5%, dicono, aggiunge "troppe" persone all’elenco dei trattamenti.
Il secondo tipo di critica riguardante la Categoria 4, non sorprendentemente, afferma che non ci sono abbastanza persone nella lista dei trattamenti. Questi critici sottolineano che il calcolatore di rischio di NHLBI incorpora solo quei fattori di rischio che sono stati "dimostrati" in studi clinici controllati per contribuire in modo significativo al rischio cardiovascolare: età, LDL e livelli di colesterolo HDL, sia che si tratti attualmente di un fumatore, e se uno ha avuto una pressione arteriosa sistolica elevata. Lascia fuori altri fattori di rischio che sono ampiamente accettati come importanti, ma che attualmente non si adattano agli stretti standard di NHLBI per l’inclusione. Tali fattori di rischio includono una storia familiare di malattia cardiovascolare prematura, una storia passata di fumo, elevati livelli di CRP, uno stile di vita sedentario e una scansione del calcio coronarica positiva. Se questi importanti fattori di rischio fossero inclusi, molte più persone soddisferebbero i criteri di trattamento.
Una tale controversia – se la Categoria 4 include troppe o troppe poche persone – è inerente a qualsiasi raccomandazione il cui limite è determinato arbitrariamente da un gruppo di esperti.
Se i fattori di rischio di un individuo siano sufficienti per giustificare il trattamento, dovrebbero essere, almeno in parte, lasciati al singolo paziente e al proprio medico. Quanto rischio c’è una persona disposta ad accettare di avere un infarto o un ictus nei prossimi 10 anni? 7,5%? 10% Qualche altro valore? Il calcolatore di rischio NHLBI deve essere accettato al valore nominale, o nel caso in cui si debba prendere in considerazione fattori di rischio aggiuntivi nel decidere il trattamento?
È certamente appropriato che un gruppo di esperti formuli raccomandazioni in merito. Ma per domande come questa, che intrinsecamente dovrebbero essere determinate dagli individui, quelle raccomandazioni non dovrebbero essere vincolanti. La decisione finale sul trattamento deve essere lasciata a singoli medici e pazienti.
